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“西部女性阳光基金”资助申请书 患者姓名： 监护人姓名： 与患者关系： 通信地址： 邮编： 户名（患者）： 开户银行： 患者银行卡或存折账号： 申报日期： 201 年 月 日 申 报 须 知 1、西部女性阳光基金资助申请表由中国红十字基金会西部女性阳光基金资助评审办公室（以下简称评审办公室）印制并负责解释； 2、西部女性阳光基金资助对象为西部贫困地区具有中国国籍的宫颈癌和乳腺癌妇女； 3、患者的所有申报资料由患者负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 4、本申报表的递交并不表明肯定获得资助； 5、评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 6、通过资助评审委员会评定的资助对象名单将在中国红十字基金会网站上公示，请申请人注意查询。 7、最终确定的资助对象由资助评审办公室寄发《资助告知书》，西部女性阳光基金办公室收到“回执”后按拨款程序实施资助。 8、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 9、获得资助的患者均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者签字： 年 月 日 西部女性阳光基金资助申请表 患者 姓名 性别 出生年月 民族 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与患者关系 身份证号 工作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 农业 B．非农业 家庭人口 总数 人 家庭住址 邮 编 家庭电话 手 机 主要收入 来源 家庭年收入 元 人均年收入 元 申请“西部女性阳光基金”资助理由 申请人签名 年 月 日 所在连队 (居委会) 意 见 负责人签名 单位公章 年 月 日 地方红十 会意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 中国红基会终审 意见 负责人签名 单位公章 年 月 日 患者医疗情况简述 患者在治疗过程中的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 在 医院确诊；现在 医院治疗； 患者是 年 月 日确诊为宫颈癌或乳腺癌的； 确诊后分别在 、 、 医院进行治疗； 治疗的效果如何？ ； 治疗的花费情况如何？ ； 完成治疗还需要多少治疗费？ ； 家庭的经济情况如何？ 8. 是否有医疗保险？如有，具体报销情况如何？ 患者求助陈述： 签名：