运行病历质量检查表.doc

医院运行病历质量检查表 被检查科室： 病区： 检查时间： 检查人： 得分： 项目 检 查 内 容 病历1 病历2 住院号 入院时间 存在问题 扣分 存在问题 扣分 入院 记录 （3分） 是否在患者入院后24小时内完成 主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 病 程 记 录 （10分） 首次病程记录是否在8小时内完成 上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成 是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天） 是否书写主治医师查房记录（≥2次/周） 是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周） 重要的检查结果病程中是否有记录 有创诊疗操作当天病程有无记录 交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成 转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成 住院超过1月者是否有阶段小结 抢救记录是否在抢救后6小时内完成 抢救记录与抢救医嘱是否一致 抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称 病程记录是否按要求及时打印，医师签名 有无术前小结 手术类 病历 有无术前讨论记录（中等及以上手术） 手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字  有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录 有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录） 知 情 同 意 书 （5分） 手术类有无手术知情同意书 手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录） 输血类有无输血知情同意书 有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书。 有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书。 有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。 患者或家属及医师签名是否齐全 医嘱类 （5分） 医嘱有无涂改现象 每项医嘱内容是否按要求规范书写 是否按要求及时打印，医师签名是否齐全 申请 单及 化验 单质 量 （5分） 患者一般项目是否齐全 对患者病史、体征描述是否缺重要项目 对患者拟检查部位是否填写清楚无误 是否有申请科室和医师签名 申请单是否有拟诊诊断 化验单粘贴是否张冠李戴 粘贴的化验单是否有结果标示 书 写 问 题 （2分） 有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名 有无错别字 有无病历记录内容前后不一致 是否有病历眉栏填写不完整（姓名、住院号等） 是否有姓名、性别、年龄书写不一致或错误 备 注