MTX治疗异位妊娠和再孕情况探究现状.docVIP

MTX治疗异位妊娠和再孕情况探究现状 　　【摘要】 异位妊娠发病率呈上升趋势，作为保守治疗的常用药物，甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）在临床广泛应用。本文针对MTX的作用机理、临床常用量、疗效指标、再次妊娠时间及患者再孕情况进行综述。 【关键词】 异位妊娠； 甲氨蝶呤； 再孕； 综述 异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）发病率约1%～2%[1]，甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是EP的首选治疗药物。MTX治疗用量、再次妊娠前盆腔情况评估、再孕时间及对胎儿的影响目前尚有争议。本文对近年MTX在EP应用和对患者的再孕影响情况做一综述。 1 MTX临床用量 MTX是对滋养层细胞高度敏感的抗肿瘤药物，可破坏绒毛膜，导致胚胎组织死亡、脱落和吸收[2]。单次肌内注射MTX 50 mg/m2是目前临床常用治疗EP剂量[3]，Dhar等[4]报道治愈率为65%，能降低孕妇死亡率和病重率，无需甲酰四氢叶酸解救。Gungorduk等[5]以两倍量与单量方案做对比，单量组46例患者单次肌注MTX 50 mg/m2，41例双量组患者第1和4天分别肌注MTX 50 mg/m2，治疗前两组β-hCG水平、血清孕酮、附件包块直径、子宫内膜厚度均具有可比性，结果单量组重复用药率高于双量组（17.3%和7.3%；OR 0.3，95% CI 0.09～1.52；P=0.20），但差异无统计学意义，副反应发生率（45.7%和58.7%；OR 1.6，95% CI 0.71～3.93；P=0.28）两组比较差异无统计学意义。另有以MTX 1 mg/kg为治疗剂量的临床报道，成功率64%[6]。Di Luigi等[7]对卵巢妊娠合并IUD患者的治疗亦显示，血清β-hCG下降迅速，4周后卵巢形态恢复正常，包块完全吸收。 2 疗效指标 血清β-hCG是公认的EP疗效判断指标，研究发现MTX治疗后血清β-hCG升降程度可用以预测治疗结局，用药3～5 d后β-HCG水平下降15%～20%者可继续保守治疗，否则需再次用药或手术[8-9]。Skubisz等[10]认为MTX治疗第4天，血清β-hCG对治疗结局预测价值较高，第4天血β-hCG下降的33位EP患者，治疗成功率为88%，而上升的12位患者成功率仅为42%，Lipscomb[11]认为有必要在用药第4天和第7天检测血清β-hCG水平。Menon等[12]研究β-hCG初始水平对EP结局的影响，发现治疗成功率与β-hCG初始水平有关。β-hCG在5000～9999 mIU/ml的患者，失败率明显大于2000～4999 mIU/mL患者。Cho等[13]治疗126例EP患者，治疗前β-hCG5000 mUI/ml与输卵管阻塞直接关联（OR 11.7，95% CI 2.27～61.32）。Elito等[21]也支持此观点，并认为输卵管堵塞风险与EP包块大小、超声图像等参数无直接联系。 3.3 对卵母细胞的影响 借助辅助生殖技术，MTX对卵母细胞的影响受到关注。Kruchkovich等[22]研究14例IVF助孕后EP患者，平均（34±5.2）岁，予MTX治疗后，（5.7±2.3）个月（3.5～12月）行第二周期IVF，结果显示MTX对IVF第二周期没有影响。Oriol等[23]对25例IVF助孕后EP患者，给予MTX 1 mg/kg治疗，IVF第二周期[间隔时间（226.4±23.8）d]患者的抗苗勒氏管激素（anti-miillerian hormone，AMH）水平与第一周期相似，且促性腺激素用量、HCG日血清E2水平、获卵数及胚胎数无明显差异，认为MTX不会降低卵巢储备及生育能力。有研究对上述结果持不同观点，48例EP患者经MTX治疗后进入IVF周期，治疗后180 d以内患者获卵数明显减少，且子宫内膜较薄，而大于180 d的患者卵母细胞数及子宫内膜厚度未见明显变化，提示MTX对卵母细胞的影响有时间限制并且可逆[24]。 　　4 小结 MTX是广泛应用的EP治疗药物，目前报道大多集中于临床治疗，对治疗后有生育要求患者的再孕情况，文献仅为初步涉及，临床困惑较多，如对患者REP风险的有效评估路径、再次妊娠助孕方案的选择依据、再孕的底线时间及再孕卵母细胞、胚胎的安全性等，均有待于循证医学的进一步研究。 参考文献 [1] Shaw J L，Diamandis E P，Horne A W，et al.Ectopic pregnancy[J].Clin Chem，2012，58（9）：1278-1285. [2] French A E，Koren G.Effect of methotrexate on male fertili