医院职业暴露登记表.docVIP

新烟街社区卫生服务中心职业暴露个案登记表 一、基本情况 姓名 性别 职业：（ ） 1.医师 2.护士 3.查验师 4.麻醉师 5.放射技师 6.实习医生 7.实习护士 8.工勤人员 9.其他 科室 年纪 工龄 发生时间 20 年 月 日 时 分 职业暴露情况描绘（原因、受伤程度） ： 发生状况：（ ） 1.肌注 2.静注 3.穿刺 4.缝合 5.拔针 6.分别 / 洗消 7.采集办理标本 8.收集锐器 9.其余 暴露器材：（ ） 1.头皮针 2.注射器针头 3.缝合针 4.手术刀片 5.其余器材 6.无 暴露部位：（ ） 1.左手掌侧 2. 左手背侧 3.右手掌侧 4. 右手背侧 5.左足 6.右足 7.眼 8. 其余 暴露种类：（ ） 1.皮肤粘膜完整 2. 原有皮肤粘膜损害 3. 皮肤粘膜受轻度损害 4. 皮肤粘膜受深部损害 暴 露 量：（ ）1.小 2.大（暴露源体液、血液≥ 5ml ） 既往职业暴露次数： （ ） 次 暴露持续时间： （ ）1.≤ 10 分钟 分钟 3. ≥30 分钟 戴乳胶手套：（ ） 1.是 2.否 3.不需要 岗前培训：（ ） 1. 是 2.否 二、暴露源情况 1.患者情况 姓名： 住院号： 性别： 年纪： 诊疗： 血清学检查情况： （ ） ①HBV ： ②HCV ： ③HDV ： ④HEV ： ⑤HIV ： ⑥梅毒： ⑦其余： ⑧不详 2.暴露源情况： 三、暴露后紧急办理举措 1. 用肥皂液和流动水冲洗污染的皮肤，用生理盐水冲刷粘膜（ ） ①是 ②否 2. 在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损害处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲刷（ ）①是 ②否 受伤部位的伤口冲刷后，用（ 75%乙醇或 0.5%碘伏）消毒液进行消毒，并包扎伤口； 被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲刷洁净。 （） ①是 ②否 四、评估（以下由医院传染管理科填写） 暴露级别：（ ） ①1 级 ② 2 级 ③ 3 级 暴露源头严重程度： （ ） ①轻度 ②重度 ③不明 五、暴露后预防性治疗方案或办理举措 1.预防性用药种类及剂量： （ ） ①立刻肌注乙肝疫苗 ②立刻肌注乙肝免疫球蛋白 ③口服双汰芝 ④口服茚地那伟 ⑤立刻静注人免疫球蛋白 ⑥其余 2.毒副作用：（ ） ①有 ②无 3.肝功、肾功检查结果： （见附页） 六、症状 暴露后 4 周内是否出现急性传染病传染症状： （ ） ①是 ②否 症状及持续时间简要描绘： 七、传染性疾病（ HBV、HCV、 HIV、梅毒等）血清学检查结果 暴露后立刻 1月后 3月后 6月后 12月后 八、结论 暴露后：（ ） 1. 传染病毒 2. 未传染病毒 填表人： 科室负责人： 医院传染管理科： 报告时间： 年 月 日