肺部感染抗菌药物的合理使用.pptx

肺部感染抗菌药物的合理使用 区分感染与非感染避免抗菌药物的过度使用 区分社区和院内感染，规范社区感染诊治流程 抗菌药物的合理使用 感染 非感染 详细的病史询问与查体 评估宿主有无感染的危险因素存在 呼吸道标本微生物结果判读 血炎症标志物的意义 影像的诊断 社区获得性肺炎(CAP) 指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎 病原体的组成和耐药特性在不同国家、不同地区、不同人群之间存在明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁 社区获得性感染属于经验性治疗，更依赖于对细菌种类、流行病学特征及其耐药情况的全面掌握 CAP临床诊断标准 1、社区发病 2、肺炎相关临床表现 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 3、胸部影像学检查 CAP的临床 诊断标准 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血 发热 肺实变体征和(或)闻及湿啰音 外周血白细胞(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断 强调社区发病 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 医院内感染 住院48小时后或出院48小时内发生的感染(没有明确潜伏期者) 下列情况不属于院内感染 住院前获得的感染、住院时正值潜伏期或于住院后发病者 住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能视为医院内感染，除非其病原菌有所改变 基础肺疾病是HAP发生最重要危险因素 刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查 HAP发病率 呼吸科病房和RICU所有确诊HAP 发生HAP时所住病房 HAP病例数 同期出院病例数 发病率，% 非RICU 362 41261 0.88 RICU 248 1616 15.35 合计 610 42877 1.42 刘又宁主编. 实用社区呼吸道感染. 北京. 人民卫生出版社, 2013 中华医学会.呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志. 1999;22(4):201-203. 王晶等. 中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187 社区获得性肺炎 院内获得性肺炎 地点 院外1 院内(入院48h内) 院内2 发病时间 院外或入院48h内1 入院48h后2 明确诊断 所需时间 发热后2天内约50%患者能诊断为肺炎；发热后4天内约80%能得到确诊3 诊断为院内肺炎最早时间为入院后3天，其他依病情、临床表现而有所不同4 区分CAP与HAP：发病地点与时间 HAP：医院获得性肺炎 非典型病原体和肺炎链球菌是我国CAP主要致病原，铜绿和鲍曼少见;肺链对头孢菌素耐药增加，肺链和肺炎支原体对大环内酯高耐药 我国成人CAP病原学特点 1 2 3 肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要致病原 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见 2009-2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现CA-MRSA 对于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者，肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等革兰阴性菌则更加常见 常见是相对于其它年龄的患者，≠主要致病菌 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279. 我国CAP病原体检出率低，且混合感染居多 2006年我国CAP的大型流调研究显示，病原体未检出率达46.8%1 混合感染在CAP中占有重要地位达11.6%，以细菌合并非典型病原体混合感染居多1 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 CAP病原菌的调查：革兰阴性杆菌检出率较低 刘又宁 CAP的病原菌流调 肺炎克雷伯菌 3.8% 大肠埃希菌 1% 铜绿假单胞菌 0.8% 陈旭岩 重症CAP 肺炎克雷伯菌 13.6% 大肠埃希菌 6.1% 产ESBLs病例 4.54% 国外CAP 革兰阴性杆菌 2% 没有产ESBLs肠杆菌的数据 佘丹阳. 中华结核和呼吸杂志, 2015,38(01): 13-15 致病原 国内外研究显示：革兰阴性杆菌(大肠埃希菌与铜绿假单胞菌)检出率较低 多个国家和地区CAP的病因学调查 国家/年度,样本量 肺炎链球菌(％) 流感嗜血杆菌(%) 肺炎支原体 (%) 肺炎衣原体(%) 瑞典/2003,n=177 32 28.0 18.0