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应知应会培训 创建办 05-10 医院评审基础知识 1．什么是医院评审:::医院评审是指医院按照卫生部《医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。 2．医院评审的原则:坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则。 3．医院评审的方针:以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 4．医院评审的中心内容 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。 5．医院评审的目标:::通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化 、规范化、标准化分级管理。 6．等级医院评审的目的和意义 （1）医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。 （2）病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。 （3）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。 7．医院评审的周期4年。 8．医院评审自评周期不少于6个月。 迎检准备中对全院职工的要求 （1）牢记本人岗位职责、牢记本人岗位相关制度。 （2）熟知本岗位质量标准和改进的方法。 （3）知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 （4）参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 （5）接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。 （6）仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 （7）做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 （8）全员正确掌握灭火器的使用方法。 （9）全员正确掌握心肺复苏技术。 （10）全员正确掌握七步洗手法。 （11）医院院训（厚德仁术、精诚至善） 院景（励精图治、务实创新、建一流的现代化医院） 医院精神：团结 严谨 求实 奉献 管理组  追踪评审评价专家根据区块、项目和地图的导向，结合下列内容进行现场 观察、访谈与沟通。 1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2.作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。 3.医院是否有总体发展规划?年度计划?所有规划、计划的依据是什么? 是否符合医院的宗旨与愿景?查看总结与实施情况的资料。 4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致? 5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如: (1)院领导班子是否召开医疗质量与患者安全管理方面的专题会议? (2)医院层面是否召开质量讲评?有哪些人员参与? (3)医院领导如何接受质量改进方面的培训? 7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程?如何知道这些形式是有效的? 8.如何以书面形式规定每个部门服务范围?你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致? 9.安全不良事件。 (1)如何处理出现的意外事件(包括死亡）、不良趋势和偏差? (2)作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的? (3)如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析?请说明医院如何开展根本原因分析过程。 (4)医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率? (5)医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员? 10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况? 11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作?所有预算是由谁负责管理/决策的?可跟踪至财务部门查看: (1)近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。 (2)近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 (3)预算细化分解情况和执行符合率。 (4)预算执行进度分析、监督考核资料。 12.医院如何正确的分配奖金?依据是什么?查看分配资料。 13.医院如何确保对患者的合理收费?可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。 14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何?并有哪些人员参与?抽查重大经济事项的立项论证报告。 15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算?是否达到有关部门的要求?查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。 16.医院目前的信息化系统包括哪些?这些信息系统的建立是由谁决定的?现场查看: (1)信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性? (2)查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息。 17.若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安置? 18.