按病种付费研究.ppt

copyright (your organization) 2003 按病种付费的研究 主要内容 背景知识 病种及其付费 病种付费的测算 病种付费的业务管理及流程 病种付费的评价 病种付费小结 病种付费、临床路径应用于医疗保险支付的发展轨迹 单病种 背景知识 新型农村合作医疗的目标：减轻农民的疾病经济负担，减缓农民因病致贫、因病返贫的发生。 现实结果：部分地区农民医疗费用在获得补偿后负担反而出现上升。 在资金有限的条件下，确保参合农民利益的最大化，必须加强对定点医疗机构的监督管理，病种付费是一种重要而有效的方式。 背景知识 2004年起，卫生部要求天津、辽宁、山东、黑龙江等六省一市开展按病种收费试点，但因为医保模式及医疗保险管理的局限，“按病种收费”的设计理念在实施中发生了偏差，演化成“单病种限价”模式：将某一种疾病治疗流程中的用药、检查项目等费用叠加起来，制定一个收费上限，超支部分由医院负担，若没有超支患者则只需交纳实际医疗费用。 DRG可以理解为具有同一主诊断且耗用资源相似的一个病例组合，是具有相似病情的一组病人的集合。DRG的好处则在于这是一套囊括了住院全病种的医疗质量和成本效益评定指标，同时还给予了医生一定的自主空间，让医生在有限费用的约束下进行合适的治疗组合方案。 病种及其付费 单病种? 诊断相关组（DRGs） 单病种付费概念 单病种付费即单病种定额付费，是确定不同医疗机构中某种疾病每名患者的平均总住院费用。一般划分为合作医疗补偿费用和个人付费两部分，患者仅支付个人付费部分的一种预付缴费的付费方式 。 住院单病种定额付费的概念 住院单病种定额付费是指新型农村合作医疗管理部门，科学合理地确定出县、乡两级独立病种的固定收费标准，划分政府补助和个人付费的相应数值，农民住院只缴自付费用，合作医疗补助部分由医院直接与经办机构结算，变按项目累计付费为以独立的病种为结算付费单位，预先交费的一种模式。 （陕西镇安经验） 按病种付费(DRGs) 按疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。 DRGs特点 利用病例组合(Case Mix)方法将疾病诊断、手术处置、有无合并/并发症、年龄、性别、出院状况等设为分类变项 将临床处置与资源耗用相近之病例，归类成同组的一种病例分类系统 因医疗成本与资源耗用关系密切而被应用为医疗费用给付计价的基础(one DRG ,one price) DRG架构 ICD-9-CM编码与DRG归类 DRG之分类基础以出院主要诊断代码为主，诊断与处置之编码以ICD-9-CM 2001年版为主 相关的合并症(Comorbidity)与并发症(Complications)等影响住院天数与医疗资源耗用的次要诊断决定其疾病严重度 ICD-9-CM 编码的数量 健保申报字段-诊断五个、处置五个 国外IRP-诊断十五个、处置十五个 ICD-9-CM编码品质取决于 医师病历书写品质(完整性) 主要诊断之选取(适切性) 疾病分类编码人员(正确性) 单病种项目成本核算登记表医院名称： 医疗项目名称： 病历编号： 单病种项目成本核算登记表（会计等相关人员填写）医院名称： XX医院 医疗项目名称：阑尾切除术 编号：740028 病种费用确定 病种成本的科学测算 各级医疗机构病种费用上限的确定 实施中的讨价还价（博弈、基线资料） 敏感性分析 总成本 贴现 净成本 边际分析 病种付费的测算 病种付费管理 目标与架构 病种代码确定 业务及流程 DRGs项目申报手续 通则的制定 临床路径 病种付费支付系统 DRGs项目代码的确定 病种付费业务及流程 “申报表” “入院签入证”或“入院通知单”复印件 “出院小结”复印件 “病案首页”复印件 “医嘱清单”复印件 “病史”复印件 申报费用上限与申报个案数比率 DRGs项目申报手续 出组告知单 DRGs项目 月费用申报总表 DRGs项目审核内容 按病种付费通则 按病种付费通则 一、当主诊断及主手术(或处置)码为按病种支付所列出的ICD-9-CM诊断码及手术(或处置)码时，依确定的支付费用额度或相关规定申报费用。 二、按病种确定的诊疗项目分为基本诊疗项目、选择性诊疗项目两部份。基本诊疗需达所确定基本诊疗项目65％以上(四舍五入取整)，选择性诊疗项目(或其它诊疗项目)若为诊疗必须时仍应实施，如其费用已包含于定额中，则不得另行申报费用。 三、个案出院时应符合按病种所确