梁静(医疗护理文件书写).ppt

护理文件书写规范 梁静 现状 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申诉人复制的，是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 主要有： 体温单 医嘱单（长期、临时） 护理记录:特别护理记录单 （一般患者护理记录 危重患者护理记录） 要求归入病历的护理文件 一、规范护理文件书写的 意义和重要性 (一)意义 1法律依据 2考核 3评估 4研究(资料的收集） (二)重要性 原则（五性） 客观 真实 准确 及时 完整 要求 (1)护理文件书写应当用蓝黑中性笔 (2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写 (3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点使用正确 (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹 (5)实习、试用期间护士书写的护理文件应当经过具有执业证书的护理人员审阅、修改后签名 如：老师/学生 (6)因抢救危重症患者未及时书写护理记录的，相关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。 (7)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。 (8)书写完毕，必须清楚