护理文件如何书写.ppt

出入量记录内容和要求 楣栏填写齐全 日间7时至19时用蓝笔记录，19：00小结1次；在19:00下画一直线，下面写小结：入XXml，出XXml； 夜间19时至次晨7时用红笔记录，7:00总结1次；在7:00下画一直线，下面写总结：入XXml，出XXml； 总结的入、出量记录在体温单上；不满24h不在体温单上记录 1. 楣栏项目填写完整、清晰、无漏项； 时间记录准确； 记录与病情相符，体现病情的动态变化、记录的连续性和完整性； 记录频次符合要求 、内容客观、真实、完整； 记录体现专科护理特点； 与医生记录相符。 护理记录书写基本要求 护理记录书写频次 新入：首次记录、入院评估须于入院8h内完 成，出院指导于出院前完成 手术：术前1天、手术当日记录；大手术记录 3天，小手术记1天 病危：班班记录； 病重：每日至少1次； 一般：发生病情变化随时记录 护理措施：做什么、记什么 （针对病人所做的实际护理活动；原则上只要有护理措施就应有护理评价） 病情观察：看到什么、到什么、记什么 （患者或家属主诉的患者的不适；观察到、检查到的患者的病情变化） 护患沟通与健康指导 执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容） 护理记录的重点   护理记录常见问题 1.护理记录不规范 内容不完整：有漏项 记录不准确、与医生或者其他