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开展药师查房工作实践和体会 　　[摘要] 目的 充分发挥药师在临床药物治疗中的作用，促进临床用药安全有效。 方法 通过与医师共同查房，并书写药历，记录临床用药，参与临床给药方案设计，最终提出用药建议。 结果 通过药师查房纠正不合理用药，提高药物治疗效果。 结论 药师查房可促进临床合理用药，提高药物治疗效果。 [关键词] 药师查房；药物治疗；合理用药 [中图分类号] R19 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）22-0117-02 随着药学服务理念的不断深入，医院药学模式正逐渐从“以药物为中心”向“以患者为中心”转变。药师深入临床，参与临床查房、会诊、疑难病历的讨论，发挥了药师在临床药物治疗中的作用。我院开展药师查房，为医生和护士提供用药建议，促进了临床合理用药，取得了较好的效果。 1 如何开展药师查房 1.1 选择临床科室 药师参与临床查房，是药师深入临床、促进合理用药的有效手段，依靠行政干预强制推行这一措施，容易导致临床科室的抵制或消极对待。因此，选择适宜的临床科室是此项工作能否顺利开展的前提[1]。首先，要取得临床科主任的支持。科主任能认识到医院开展药师查房的意义，支持药师参与临床药物治疗；其次，科室学术气氛要浓厚，医师渴求新知识，能够认真听取药师的建议，便于药师和医师之间沟通[2]；第三，开展药师查房的科室要具有代表性，便于总结经验向全院推广。 1.2 掌握业务知识 熟悉查房科室常用的药物，掌握药物的药理作用、药代动力学知识、药物相互作用、不良反应等信息；作为临床和药学沟通的纽带，药师应该熟悉医学辅助检查、实验室化验项目等各项指标的意义，能运用自如[3]。渊博的知识容易获取医师的好感与信任，便于查房工作的开展[4]。 1.3 开展药师查房 查房前事先翻阅在架病历，了解患者入院信息、用药信息、疾病进展等。查房时要做到以下几点：第一，多记，多听，少说。医师与患者交流时，讲解的医学知识、患者病情进展及医嘱变化等要认真听取、仔细记录，掌握第一手信息，切忌随意发表意见，反客为主，引起医师反感；第二，适时表达建议。查房时，对于医师的用药医嘱有不同意见时，尽量不要在查房时表达，查房结束后，要及时与医师进行沟通，提出不同的分析意见，获取医师的认同及理解，及时更正医嘱。这样，既能保证合理用药，又维护了医师的权威[5]。第三，参与科室晨会即病历讨论会。一般临床科室都会召开晨会讨论或分析疑难及死亡病历，晨会分析病历往往比较透彻，医师各抒已见，是药师参与临床沟通及学习的平台。 2 药师在药物治疗中的作用 2.1 参与查房，提高药物治疗作用 2.1.1 指导抗菌药物临床应用 药师发现，在临床治疗中，存在抗菌药物滥用或误用现象，医师对常识性知识掌握不牢是造成抗菌药物不合理用药的重要原因。病例1：患者男，39岁，以“左股骨、胫腓骨陈旧性骨折”收治入院，行内固定物取出术。医嘱给予依替米星注射液，0.1 g，ivgtt，bid，药师查房后提出，外科手术选择抗菌药物应根据手术种类的常见病原菌、切口类型及患者易感因素等综合考虑，原则上应选择相对广谱、疗效肯定、安全可靠及价格低廉的抗菌药物[6]。骨科手术可能的主要感染病原菌多为葡萄球菌[7]，建议首先服用一代头孢菌素如头孢唑啉，依替米星属氨基糖苷类抗生素，毒副作用较大，不宜作为预防用药，医师考虑后予以采纳。 2.1.2 纠正不合理用药 病例2：患者男，48岁，以“急性胰腺炎”收治入院，医嘱给予乌司他丁注射液，20万U，ivgtt，bid。药师查房后指出，乌司他丁注射液治疗急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎初始剂量为10万U/次，（1～3）次/d，随症状减缓而减量，按说明书规定剂量用药。药师认为，若因临床治疗需要，确需超剂量使用，应注明原因，并征得科主任同意签字认可。若医师认可，医嘱更改为乌司他丁注射液10万U，ivgtt，tid. 2.1.3 参与制定给药方案 病例3：患者女，46岁。以“脑内血肿”收治入院，行穿刺引流术。在拟定用药方案时，医师拟给予头孢西丁注射剂2.0g，ivgtt，bid。药师认为，头孢西丁注射剂脑脊液穿透率低，不宜透过血脑屏障，应选择能透过血脑屏障的抗菌药物，推荐使用头孢曲松注射剂[8]，医师予以采纳，拟定医嘱：头孢曲松注射剂2g，ivgtt，qd。 2.1.4 利用成本效用分析，调整给药方案 病例4：患儿女，9个月，7 kg，体征：咳嗽、气喘，听诊肺部哮鸣音、干湿啰音，胸部X线显示双肺纹理增多，体温38.5℃，白细胞13×109/L，以“支气管肺炎”收治入院。医嘱给予头孢曲松钠注射剂（罗氏芬，上海罗氏制药厂，1 g/支，65.7元/支）0.5 g，ivgtt，qd，抗菌