开腹胆囊切除术少见并发症和防治.docVIP

开腹胆囊切除术少见并发症和防治 　　[摘要] 目的 分析胆囊切除术中出现少见并发症的原因，探讨其预防措施，以提高诊治水平。 方法 回顾性分析我院2004年4月至2013年2月供开展开腹胆囊切除289例，术中出现意外损伤并采取紧急补救措施的临床资料。其中胆囊床大出血1例， 胆囊动脉大出血2例，十二指肠损伤 2例，肝外胆管损伤2例 ，漏诊并存恶性肿瘤2例。术中并发症得到了术中及时处理，均获得满意结果。结论 胆囊切除术中意外损伤及时发现、采取有效的补救措施，效果良好。 [关键词] 胆囊切除术；少见；并发症；预防；治疗 近年来，随着腹腔镜微创外科的兴起，使许多患者接受了腹腔镜下胆囊切除术（LC）， 但是在部分基层医院，开腹胆囊切除术（OC）仍然是常规施行的手术。开腹胆囊切除术虽然并不复杂，大宗文献报告的并发症率和死亡率均很低，但是手术并发症的出现往往给患者增加痛苦，尤其是一些少见的并发症，一旦发生，倍感棘手，处理得当与否，直接影响到手术的结果，处理不当往往会带来灾难性的后果。本文回顾性总结了我院2004年4月至2013年2月供开展开腹胆囊切除289例，术后发生少见并发症共9例，发生率3.49%，现报告如下。 1.临床资料： 1.1 一般资料 我院2004年4月至2013年2月，共开展开腹胆囊切除术289例，其中，男167例，女l22例，年龄35 ～ 72岁，平均45.7岁。术前诊断：急性胆囊炎、胆石症l75 例，急性化脓性胆管炎23例，慢性胆囊炎、胆石症50 例，慢性胆囊炎伴胆囊息肉41例。术前均经B超或CT诊断。 1.2 治疗方法 所有患者均接受了开腹胆囊切除术。术前结合病史、辅助检查，评估手术耐受力及手术指针，严格掌握手术指征；对于发作超过5 天的急性胆囊炎[l] ，待急性感染控制后再择期手术。手术采取硬膜外麻醉或全麻，取右上腹经腹直肌旁正中直切口进腹。对于既往有上腹部手术史、过度肥胖者，选择右肋缘下斜切口。开腹后常规腹腔探查邻近脏器，分离胆囊周围的粘连，解剖出温氏孔，分离出胆囊管以及胆囊动脉，认清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系，采取分顺行性切除或者逆行性切除法切除胆囊。对合并胆总管结石患者同时行胆总管探查、切开取石、T管引流术[2] 。 2.结果 本组术后共发生并发症30例，其中胆囊切除术后综合征22例；其余少见严重并发症9例，分别是胆囊床大出血1例， 胆囊动脉大出血2例，十二指肠损伤 2例，肝外胆管损伤2例 ，漏诊并存恶性肿瘤2例。 术中胆囊床大出血的1例采取胆囊床压迫止血+出血点缝扎止血的方法予以处理；胆囊动脉大出血的患者术者用左手示指拇指暂时控制肝十二肠韧带，吸净周围积血后仔细分离，直视下看清出血部位予以钳夹止血，该2例患者术后均未发生腹腔大出血。2例十二指肠损伤患者在术毕时发现纱布上有消化液，探查发现十二指肠破口，予以了直接修复，破口顺利愈合。肝外胆管损伤患者1例行胆总管端对端吻合并放置T管作支撑，1例行胆总管-空肠端侧Roux-Y吻合，术后无症状、影像学检查无异常，提示破口顺利愈合。2例术后随访发现的漏诊并存恶性肿瘤的患者均至上级医院接受了手术治疗。 3.讨论 术后并发症发生的原因分析及预防措施 3.1 嵌入型胆囊导致胆囊床大出血 无炎症情况下，胆囊与肝脏实质之间的疏松组织，较易分离。在急性胆囊炎患者，胆囊常常与大网膜及周围组织形成疏松片状粘连，较易分离。正常情况下，胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。在肝胆管病变伴肝右叶的增大或萎缩时，胆囊可随肝右叶的萎缩或增大而向右或向左方移位。有时胆囊可向右后方移位至右结肠旁沟的上方。极少患者先天性无胆囊，但肝内胆囊极为少见。本例患者由于慢性胆囊炎反复发作，局部形成了致密的片状瘢痕，导致胆囊壁与肝脏紧密粘连，部分胆囊嵌入肝脏内，形成嵌入型胆囊，间隙层次消失，术中为了尽量争取切除胆囊壁，用电刀锐性分离时进入肝脏过深，导致肝内大血管损伤，通常是门静脉的右支或者肝中静脉。蔡昌平等[3]观察到肝中静脉及属支突入胆囊床约占12.5%；参与组成胆囊床，其直径大，易受损伤，是胆囊床大出血的重要原因。 出现胆囊床出血时立即压迫创面、阻断肝门，逐步放开压迫区域寻找出血点，切忌钳夹、电凝止血，因静脉壁薄，会造成裂口越来越大。我们采取肝脏组织缝扎止血，并辅助使用用蛇毒血凝酶2KU+热盐水热敷创面数分钟，均术中止血成功，采取胆囊部分切除术完成手术。术后安防引流24h引流量小于100ml，表明已无腹腔大出血。术中对于胆囊萎缩深陷于肝实质内的嵌入型胆囊病例，不应强求全切胆囊，采取胆囊大部分切除术将胆囊底部、体部、颈部之前壁及后壁大部分切除，留下紧贴肝脏的部分胆囊后壁，保留粘连萎陷的胆囊后壁，将残留胆囊壁采取电刀烧灼或者化学法破坏其内壁可能是更佳的选择