异位妊娠早期诊疗和展望.docVIP

异位妊娠早期诊疗和展望 　　摘要：异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是妇产科常見的急腹症之一，在临床上指受精卵着床于子宫体腔以外的妊娠。最常见的是输卵管妊娠，其在异位妊娠中占95%以上，此外还有卵巢妊娠和宫颈妊娠、腹腔妊娠、阔韧帶妊娠等。异位妊娠的发生率在1.5%左右，但是在体外受精和人工流产人群中的发病率却高达10%，并且发生率逐年上升[1] 。早期诊断和及时治疗可极大程度的减少损伤。除此之外，经阴道彩色超声技术，敏感的血β-hCG免疫测定和成熟的腹腔镜技术都可以早期诊断异位妊娠，也就保证了早期治疗。本文对如何早期诊断和治疗异位妊娠进行了综述。 关键词：异位妊娠；腹腔镜；甲氨蝶呤 1 异位妊娠 正常的受精卵着床子宫腔内，即宫内孕，属于正常妊娠。然而如果受精卵着床于子宫腔外，就是异位妊娠。异位妊娠可以发生在子宫内，也可以发生在子宫附件区。子宫内的异位妊娠包括宫颈妊娠和宫角妊娠等。异位妊娠是妇科较为常见的急腹症之一，近年来发病率趋势逐渐上升。EP的发病原因包括输卵管炎症和手术、输卵管功能和发育异常、输卵管被肿瘤压迫等。异位妊娠若不及時診断及积极抢救，可危及生命。近来临床研究发现，异位妊娠的发病率逐年升高。异位妊娠的关键是减少出血和保留输卵管，这就要求临床医生早期诊断和及时的治疗。本文探讨了异位妊娠在临床上进行早期诊断的方法，希望可以降低该病的漏误诊率，根据患者的自身要求进行恰当治疗。 2异位妊娠的早期诊断 早期诊断异位妊娠最主要的是保持高度警惕，育龄期妇女如果有停经、腹痛和阴道流血发生时，应该警惕异位妊娠的发生。除了密切的观察症状，在临床上还采用以下检查方法来排除异位妊娠： 2.1超声检查， 目前最常用彩超诊断异位妊娠，尤其诊断早期的异位妊娠，阴道彩超有操作简单和图像清晰的优点，病变部位定位准确，EP检出率高，最主要的是可以评价病变进展程度。医师可以依据内部回声和血流程度，结合HCG的变化来进行诊断，正确率保证在80%左右。典型EP的超声图像如下：一是子宫稍大，内膜增厚，子宫内无妊娠囊，子宫颈局部增厚明显[2]；二是输卵管侧有混合性的包块，边界不清并且回声不均，可见到妊娠囊和胚芽[3]；三是积液存积在直肠子宫陷凹处。早期EP患者会出现流产或妊娠破裂，诊断时可以依据临床症状，如停经、腹痛和阴道流血休克等，但是如果异位妊娠灶没有破裂，患者也就不会出现相应的临床表现。早期是很难诊断EP的，这就需要使用阴道彩超扫描技术来诊断。进行阴道彩超检查时，要寻找卵巢上的妊娠囊，并且判断子宫附件病灶来源。阴道彩超对EP的诊断明显优于普通彩超，闭经5周左右即可发现妊娠囊，约提前一周左右。阴道彩超的检出率较高，可以达到95.0%以上，其特异性在99.7%左右，这是因为腹部超声会受到腹壁和肠腔内气体的干扰，使得诊断率低与阴道超声，而阴道彩超的探头频率高且分辩力强，当然，诊断是要结合临床和实验室结果的，研究表明，阴道彩色超声结合临床后，异位妊娠的诊断准确率在98.5%以上[4]。 2.2 测定血HCG 水平 正常妊娠的血hCG产生在受精卵着床时，以两天一倍的速度上升，在排卵后14d达到100U/L，高峰产生于妊娠的8～10 周，达到100000U/L。但是异位妊娠时血HCG 的上升速度却很缓慢，持续低水平的血尿β-hCG ，没有成倍上升的趋势，这就可以怀疑为异位妊娠。HCG的测定采用免疫发光法测定[5]。然而通过监测HCG来判断EP也会存在缺陷，据研究表明，HCG的检测可能出现假阳性以及假阴性，有文献报道一例失血性休克的EP患者，几次进行的尿HCG 检测均阴性，血清HCG进7U/L。而在某研究中的2 例HCG阳性病例，虽然血HCG升高明显，但是尿HCG 阴性，最后经过调查发现患者长期接触老鼠，确认HCG假阳性的原因是血浆中存在嗜异性抗体。 2.3 腹腔镜检查 停经后腹痛和阴道出血，都是EP的典型临床症状，往往通过以上介绍的几种方法都可以早期诊断，减少输卵管的破裂发生。但是以下的紧急情况要使用腹腔镜进行明确的诊治：第一是血HCG超过2000 IU/L，而阴道彩超检查无腔内胎囊；第二是宫旁有大包块未能明确诊断，需要紧急行腹腔镜手术；第三是进行诊刮检查阴道出血，病理报告未发现绒毛，虽然HCG低于2 000 IU/L，却下降不明显。腹腔镜下输卵管肿大，有孕卵着床，其表面呈现紫蓝色，盆腔内可无或有少量的积血，腹腔镜可以早期诊断EP，进而可以保住患者的输卵管，为生育功能提供正常的基础，所以腹腔镜手术是治疗早期异位妊娠最好的选择[6]。 2.4子宫内膜病理检查 阴道出血多，超声检查显示子宫内膜增厚，如果进行诊断性刮宫有绒毛，可以确诊为宫内孕流产，如果子宫内膜病理检查未见绒毛，