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心脏手术后妊娠和分娩24例临床研究 　　[摘要] 目的 探讨心脏手术对妊娠及分娩的影响、适宜的分娩方式及抗凝剂的应用。 方法 回顾性分析本院2008年1月～2011年3月24例心脏手术后妊娠及分娩患者的临床资料，先天性心脏病中，房间隔缺损修补术5例，室间隔缺损修补术7例，法洛四联症矫治术1例，动脉导管结扎术3例；后天性心脏病中，二尖瓣扩张术4例，二尖瓣置换术4例。 结果 剖宫产19例，阴道分娩5例，24例早产儿及新生儿无一例死亡，新生儿无畸形。 结论 心脏手术后需把握妊娠时机，并适宜选择妊娠方式，并加强孕产期监护。 [关键词] 心脏手术后；妊娠；分娩 [中图分类号] R71 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0195-02 随着心脏内科先进的诊断技术及心脏外科手术的进展，心脏病患者多半能健康地成长至育龄时期，并能胜任妊娠的额外负担，在孕妇中发病率相应地增高。因此，心脏手术后妊娠与分娩问题迫切而严峻，帮助心脏手术后育龄妇女实现生育愿望是每位产科医生应尽的职责。本研究回顾性分析本院2008年1月～2011年3月24例心脏手术后妊娠及分娩患者的临床资料，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2008年1月～2011年3月在本院分娩的24例心脏手术后妊娠分娩妇女的临床资料，其中，先天性心脏病16例，后天性心脏病8例。妊娠年龄20～34岁，平均25.6岁。妊娠距离心脏手术时间为1.5～20.0年，平均4.7年。先天性心脏病中，房间隔缺损修补术5例，室间隔缺损修补术7例，法洛四联症矫治术1例，动脉导管结扎术3例；后天性心脏病中，二尖瓣扩张术4例，二尖瓣置换术4例。 1.2 妊娠期抗凝药物的使用 机械瓣置换者妊娠期间均按照心脏术后3～5 mg/d华法林常规给予抗凝，用药期间密切监测血浆凝血酶原时间及其活动度，1～2周检测1次。剖宫产术前24～72 h停止抗凝，检查凝血酶原时间，如未接近正常，则于术前4～6 h静脉滴注维生素K 120 mg。术前24 h再恢复口服抗凝剂，恢复用药36 h后即进行凝血功能的监测，并调整抗凝剂的用量[1]。 2 结果 2.1 妊娠结局 24例妊娠妇女中，1例36周早产，1例37周早产，余22例均在38～40周生产，其中阴道分娩5例，剖宫产19例，新生儿体重在2356～3374 g，新生儿全部成活，无一例畸形，出生后体检未见异常，新生儿Apgar评分为7～10分。孕妇产后出血2例，无一例死亡。 2.2 心功能情况及并发症 先天性心脏病手术组中妊娠期心功能均为Ⅰ～Ⅱ级，3例妊娠期高血压，1例轻度子痫前期；心脏瓣膜病手术组妊娠期心功能Ⅰ～Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，其中2例口服地高辛后维持心功能Ⅱ～Ⅲ级，2例妊娠期高血压。两组患者在产后心功能均为Ⅰ～Ⅱ级。 3 讨论 据孕产妇死亡原因有关资料调查中[2]，除产后出血外，妊娠合并心脏病仍是主要的死亡原因之一，死亡原因以心力衰竭、肺水肿、心律失常及栓塞为最多见。妊娠期心力衰竭发生率与心功能分级、心脏病类型有关。心脏外科手术后使器质性心脏病患者心功能情况明显改善，术后心功能显著改善是妊娠成功重要的保障。 心脏手术后妊娠时机的选择尤为重要。据文献报道，接受心脏手术的妊娠妇女，其心功能Ⅰ级和Ⅱ级者占95.4%[3]。以前患有心脏病的育龄妇女主要为风湿性心脏病（后天性心脏病）和先天性心脏病，随着人们生活水平的不断提高，风湿热患者的人数在逐年减少，风湿性心脏病患者的人数也随之减少，发病率仅为1%。风湿性心脏病以侵犯二尖瓣为最多，患者可能需要接受人工心脏瓣膜移植手术，先天性心脏病则以室间隔及房间隔缺损最多。近年，国内外已陆续有心脏移植手术成功后顺利妊娠分娩的相关报道。产科医生需要准确把握手术后妊娠时机的选择[4]。就笔者经验，妊娠时机的选择需要如下。①指征：需要综合评估患者的心脏功能，如心脏病种类、手术方式、手术后心功能状况（术前、术后是否出现过心力衰竭症状）。②心功能评估基本指征：有无发绀及自觉症状；心功能Ⅰ～Ⅱ级；是否有过心力衰竭病史；不同心脏手术后特殊观察指标。目前认为：①先天性心脏病经手术修补后2～3年内无再通或在狭窄等远期并发症。②法洛四联症未经手术矫治者，孕期易发生心力衰竭、宫内缺氧，则不宜妊娠；术后体力活动无症状（如气急、发绀等）。③换瓣手术后及妊娠前心功能为Ⅰ～Ⅱ级者，手术后心脏缩小，心胸比例25号，术后2～3年无远期并发症（血栓栓塞、出血及心内膜感染等），瓣膜分离术后1年左右均可妊娠[5-6]。 一般认为，剖宫产对于大多数先天性心脏病患者而言，是一种重要、安全的分娩方式，因其可使产妇心功能的干扰较阴道分娩者少，