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立体定向手术联合认知疗法对强迫症疗效观察 　　[摘要] 目的 研究立体定向毁损术联合认知疗法治疗强迫症（OCD）的疗效及安全性。 方法 对32例强迫症患者行立体定向双侧内囊前肢、尾状核下束毁损术，术后1个月后对患者进行为期半年的心理治疗，分别在术前2 d与术后1、2、6个月进行临床疗效总评量表（CGI）、Yale-Brown强迫量表（Y-BOCS）、汉密顿抑郁量表（HAMD）及汉密顿焦虑量表（HAMA）对疗效进行评定，采用韦氏记忆量表（WMS）及韦氏成人智力量表（WAIS）评估手术的安全性。 结果 术后1、2、6个月与术前相比，CGI、Y-BOCS、HAMD、HAMA评分差异有统计学意义（P 0.05），且无严重并发症和后遗症。 结论 立体定向手术联合认知疗法可以有效缓解患者的强迫症状，提高药物敏感性，明显改善患者的生存质量。 [关键词] 强迫症；立体定向手术；认知疗法；有效性；安全性 [中图分类号] R74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0008-03 强迫症（obsessive-compulsive disorders，OCD）是以强迫观念或强迫行为为主要表现的疾病，多起病于青春期或成年早期，具有症状反复恶化或缓解的慢性病程且治疗困难，给患者带来极大的痛苦或社会功能损害[1]。随着抗强迫症药物及心理治疗的广泛应用，近十年来在对于强迫症患者的治疗中有了很大的改观，但仍有部分（10%）患者不但对各种治疗无反应，而且还呈恶性病程，基本丧失了社会功能[2]。近期研究发现立体定向毁损术在治疗难治性强迫症中具有一定的优势[3]。本研究收集2005年6月～2011年6月采用立体定向毁损术联合认知疗法治疗强迫症患者32例，术后随访6月以上，观察手术疗效及安全性，现将结果报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 ①符合难治性OCD：过去5年对三种药物剂量和疗程适当的抗强迫药物（3种中至少有2种化学结构是不同的）足量足疗程治疗反应不佳；不能耐受抗强迫药物的不良反应；即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化。②按照ICD-10和DSM-Ⅳ的诊断标准确诊为强迫症。③年龄18～50岁。④患者本人及法定监护人强烈要求手术，均签署知情同意书和手术同意书。⑤患者无明显精神衰退和脑萎缩。⑥患者无手术禁忌证。 符合入组标准患者32例，均具有强迫思维、强迫行为等症状；男18例，女14例；年龄18～46岁，平均（25.32±13.56）岁；病程5～23年，平均（9.67±6.88）年，服药剂量折合氯丙咪嗪剂量平均为（250±100） mg/d，术前均经血尿粪常规、凝血四项、肝炎系列、肝肾功能、心电图、胸部平片、头颅CT或MRI检查。 1.2 治疗方法 本研究中均采用局部麻醉或加静脉麻醉，使用Leksell-G立体定向仪。患者手术前进预备间戴头架，然后采用螺旋CT或MRI 2 mm 薄层扫描，将扫描数据传入计算机立体定向手术计划系统计算靶点定向仪坐标值。解剖靶点坐标按内囊前肢坐标为：X = 18.0 mm；Y = AC-PC线中点向前24.0 mm；Z = 0.0 mm。尾状核下束的坐标为：X = 5.0～7.0 mm；Y = 侧脑室前角后6.0～18.0 mm；Z = 侧脑室顶上2.0 mm。其中10例患者伴有明显焦虑及冲动行为而加做扣带回前部毁损，坐标为：X = 5.0～7.0 mm；Y = 侧脑室前角后6.0～18.0 mm；Z = 侧脑室顶上2.0 mm。作好手术计划后，患者进手术室，仰卧头高前屈30°左右，常规消毒铺无菌巾，局部麻醉后切开头皮，颅骨钻孔，切开硬脑膜，电灼蛛网膜，在脑回处切开蛛网膜及软脑膜。根据定向仪坐标值安装（调整）定向仪弓形架，采用德国Neuro N50射频仪，插入直径2 mm、针尖裸4 mm射频电极针，分别行测声阻抗、电刺激以及45℃可逆性毁损，了解患者有无心率、呼吸、情感、肌力、言语变化等以验证靶点和观察有无并发症后进行射频毁损，采取70～75℃，60 s的毁损，毁损范围：内囊前肢12 mm×8 mm×8 mm、尾状核下束12 mm×6 mm×6 mm、扣带回16 mm×10 mm×10 mm。32例患者均采用双侧尾状核下束、内囊前肢毁损，10例患者加做扣带回前部毁损。毁损目标见图1。手术过程中全程监测并记录靶点声阻抗，观察患者生命体征的变化。 1.3 认知疗法 于患者术后1个月开始进行认知心理干预，在本院精神科心理咨询中心由专业心理咨询师实施，每次40 min，1次/周，2个月后改为每月2次，共干预半年。干预形式共分三个阶段进行：第一阶段对强迫患者进行统一的OCD知识培训，时间需要1周，该阶段需要家属共同