预防性末段回肠造瘘在结直肠癌手术中应用.docVIP

预防性末段回肠造瘘在结直肠癌手术中应用 　　【摘要】 目的 探讨预防性末段回肠造瘘在部分结直癌手术中的应用价值。方法 回顾分析2006年1月至2012年6月本科收治的72例具有吻合口瘘高危因素存在的结直肠癌患者的临床资料：右半结肠癌伴肠梗阻13例，左半结肠癌30例、其中伴肠梗阻者17例，直肠癌29例，其中低位直肠癌26例。结果 72例患者均行根治性手术Ⅰ期吻合同时行预防性末段回肠袢式造瘘，其中10例为腹腔镜下完成手术，无围手术期死亡，术后并发症：吻合口漏2例、切口感染3例、肺部感染1例、盆腔感染1例，均保守治疗治愈。结论 对存在发生吻合口瘘高危因素的结直肠癌患者Ⅰ期切除吻合同时行预防性末段回肠造瘘是一较稳妥、理想的手术方式，可降低吻合口瘘等并发症的发生。 【关键词】 结直肠肿瘤；预防性造瘘；回肠造瘘 结直肠癌现为较常见的恶性肿瘤，且随着人们生活水平的提高、饮食结构的改变，其发病率有增高趋势[1]。随着人口老龄化，现结直肠癌患者多为老年人，低位肠梗阻已越来越成为结肠癌首发症状，结肠癌也成为低位肠梗阻的主要原因[2]。吻合口瘘为结直肠癌术后常见而严重并发症，对于有肠梗阻、低位直肠癌的保肛吻合、术前接受辅助化疗、基础病多、术中吻合不满意等高危因素存在的患者，吻合口瘘更易发生。2006年1月至2012年6月，漯河市第六人民医院对收治的72例具有吻合口瘘高危因素的结直肠癌患者在根治性手术Ⅰ期吻合或直肠癌前切除同时行预防性末段回肠袢式造瘘，取得满意效果，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组72例，男性41例，女性31例。年龄39～82岁、平均57.5岁，年龄≥60岁者31例。结肠癌伴肠梗阻共30例（其中右半结肠癌13例、左半结肠癌17例），单纯左半结肠癌13例，低位直肠癌26例（有梗阻症状者2例）、结合术前检查及术中测量肿瘤距肛缘为4～7 cm，中高位直肠癌3例。合并高血压病11例，糖尿病8例，冠心病10例，有中风史3例，贫血、低蛋白血症等营养不良者11例，术前行辅助化疗的低位直肠癌4例。29例直肠癌术前均明确诊断、结肠癌中29例术前明确诊断（腺癌55例、粘液癌2例、腺鳞癌1例），11例术前高度怀疑，3例急诊手术中明确诊断。Ducks分期：A期19例，B期33例，C期20例。除3例急诊手术患者外余均术前肠道准备，给予清洁灌肠，伴梗阻者给予低压灌肠。纠正全身情况，合并基础疾病者给予相应治疗。 1.2 手术方法 均采用全身麻醉。62例为开腹手术，10为腹腔镜手术（其中结肠癌3例、直肠癌7例，均不伴肠梗阻）。结肠癌患者经开腹或腹腔镜完成游离、清扫并行根治性切除后行回肠与结肠、结肠与结肠或直肠的经手工或吻合器Ⅰ期吻合。直肠癌患者手术操作遵循全直肠系膜切除的原则[3]，开腹或经腹腔镜解剖、游离直肠至肛提肌平面，然后再根据直肠癌的位置、肿块大小等行切割缝合器直肠癌前切除术、联合经肛括约肌间切除或联合经肛门直肠脱出外翻切除后使用吻合器完成消化道重建。经腹腔镜手术者均于右下腹扩大trocar切口至4～6 cm辅助完成吻合。对合并肠梗阻肠管有扩张及肠内容物积存者手术中先行肠道减压，游离肠管，将病变肠段近端肠管内的肠内容物挤入予切除肠段内，周围保护后，完成肠段切除，近断端置入保护袋进一步肠道减压，断端消毒后Ⅰ期吻合，术中未行肠道灌洗，近年的临床观察认为术中彻底的无污染肠道减压替代术中灌洗是安全可靠的[4，5]。之后均给予预防性末段回肠襻式造瘘，于右下腹麦氏点附近做一直径3～4 cm圆形皮肤切口，经腹腔镜手术者行右下腹穿插孔扩大，“十”字切开鞘膜，分开肌层，切开腹膜，将距回盲部15～20 cm处的末段回肠拖出腹腔外，腹腔镜手术者先于镜下肠钳夹住并固定标记此段肠管，用胸管截取一段穿过拖出的回肠系膜裂孔支撑于皮肤，以防肠管回缩，截取一段橡胶引流管环形套在支撑的胸管两端，周围适当缝合固定，立即或延期2～4 d纵行切开，腹腔或骶前放置1～2根引流管。本组患者有13例左半结肠癌虽不伴梗阻，但其中8例因基础病多、全身状况差或低蛋白，另5例结肠癌和3例中高位直肠癌因术中吻合不满意，均给予加行造瘘术。8～12周后来院行造瘘还纳。 1.3 治疗结果 本组均在行结肠癌根治性手术或直肠癌保肛手术Ⅰ期吻合后同时行预防性末段回肠袢式造瘘。其中10例为腹腔镜下完成手术。无围手术期死亡。术后并发症：低位直肠癌术后出现吻合口漏2例（2.78%）、为术后7～10天出现、骶前引流管出现粪水样引出液、量少，无明显腹痛、发热，给予引流及加强支持治疗于术后15～20 d愈合，切口感染3例、换药引流治愈，肺部感染1例、结肠癌术后腹腔感染1例，均保守治疗治愈。无造瘘口感染、出血、狭窄发生。 2 讨论 流行病学资料显示我国大肠癌的发病部位正逐渐趋