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五师医疗保险信息化建设 　　摘要：本文结合当前发展的实际需要，分析了当前进行医保信息化建设的必要性及实施条件，并就如何构建和完善医疗保险信息体系给出了相应的对策和方法。 关健词：医疗保险；监督信息化 中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）03-00-01 公平是社保的本质属性，社会保障是实现社会公平正义的重要途径。在基本医疗保障领域，管理分割、资源分散而导致医保不公的矛盾日益凸显。网络正以新技术日新月异般的态势和速度，迈向一个前所未有的高度和水平，更重要的是网络便于监督，及时了解把握医疗保险报销中，有利于改进工作，修正错误。从而实现更科学管理。整合医保制度，意味着要实现基本医疗保险的制度融合、行政管理统一和经办服务一体化。实践表明，改革最直接的受益人群是参保人员。在一个医保制度下，只要缴够保费就能受益，体现了权利公平、机会公平和规则公平。从医疗服务上看，统一的药品目录和定点医疗机构，可在同样的范围内选择就医、用药。从社保服务享受上看，均等化渐成气候，即时结算成为必需。 一、医疗保险信息化建设的必要性 2009年，五师全民医疗体系基本建立，保障水平明显提升，看病就医的安全保障网初具规模，赢得了参保人员的支持。在医改取得重大进展的同时，我们也要清醒地看到，医改取得的成效与人民群众的期盼相比还有一定差距。由于五师居民医疗参保人群达4.2万人，由11个团场经办机构和3个社区来管理，人员相对分散，基金支撑能力相对较弱。五师居民医疗保险征缴时要上报统一的表式，各经办机构将缴费人员的基本信息电子版报师社保中心，各经办机构管理人员素质参差不齐，有的经办人员仅会简单的计算机操作，凡是转到统筹区外的就医人员必须回缴费机构报销。单机运行，依靠经办人员对计算机操作的熟练程度、对结算过程的熟悉程度、对三个目录的准确划分为标准，进行结算，有的经办人员连“三个目录”都弄不清楚，导致报销时常出现由于人为原因理解错误、报销错误，造成统筹基金支付错误。 2009-2011年，五师居民医疗参保缴费数据没有及时进网，各经办机构各自为政，居民医疗结算为手工结算，说的和做的不一致，导致参保人员报销方法在五师这个统筹区内都没有得到一样的政策，由于医保部人手紧缺，忙于应付手头工作，居民医疗统筹基金支付出现无人监管的局面。这种传统的单机操作结算手段，已不能适应新环境的要求。 基本医保管理分割、资源分散、结构不合理等问题十分突出，这种“碎片化”的制度，对广大参保人则意味着公平的缺失，医保经办能力建设和服务水平有待进一步提高。因此，加快信息化建设，改变报销、监督方式、手段和技术已成为必要。 二、信息化建设的作用和实施条件 1.信息化建设的作用。随着医疗消费水平及医保支付待遇的不断提高，参保居民住院人数、人均住院费用和总住院费用逐年攀升，统筹基金支出也相应增加。针对五师居民医疗保险系统存在着信息不畅通、信息链脱节、报销政策执行不统一、人员素质高低不平、监督手段置后等问题，实现信息化正是解决这些问题的有效途径。 1.1可以有效改善信息不畅的环境。信息化建设是改善医疗保险“碎片化”管理模式的最佳手段，通过信息系统的支持，经办人员不仅可以方便地对和数据进行检索、查询，而且不必担心，工作人员由于疏忽，造成没有参保的人员享受到居民医疗报销，数据质量提高，重复参保在同一统筹区得到控制，提高工作效率。 1.2可实现对参保人员的全程监控。信息化建设是规范参保行为、规范报销行为、规范监督行为，提高监督质量和费用控制的可靠工具。通过信息系统，能够建立起统一的工作流程，为制定统一政策、统一管理、统一监督的提供了重要的支持。只有在建立信息系统的基础上，才能完成与定点医院结算业务系统的网络实时连接，做到参保人员信息准确、报销及时，医保经办机构才能实时得到业务数据和信息，利用信息化手段开展医疗服务实时监控，将事后监管的模式转变事前、事中、事后全方位监管。实现对业务开展情况的动态监测，及时发现风险隐患或可疑点，为开展现场监督检查提供帮助，充分发挥非现场监督的作用，实现远程网络监控。 1.3完善医保信息系统建设，加强医疗费合理性评估。当前，五师医保要提高经办管理服务水平，必须加快建立具有基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督等复合功能的医保信息系统，实现与医疗机构信息系统对接。每年向各定点医疗机构下达医疗费合理的总量指标，将住院人均费用、人均住院天数、药占比、转诊转院率等检测指标与年终考核挂钩，确保基金收支平衡，发现问题及时预警，采取对费用异常医院及时通报、个别约谈的方式，提高医院医疗费用总额控制意识，切实降低医疗费不合理支出。规范医疗服务行为，减少基金不当支出。 2.加强对经办人员