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自动扶梯和自动人行道-北京特种设备检测中心.doc

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    电梯定期检验自检报告书自动扶梯和自动人行道设备注册代码使用单位名称设备安装地址使用单位设备编号企业自检人员维护保养单位盖章技术负责人签字年月日年月日填写说明自检结果栏统一规定为检验合格项填写不合格项填写无此项填自检结论栏根据相应自检结果填写合格不合格或无此项每个自检结论栏只填写唯一的结论有测试数据的项目应填写实测数据有需要说明的项目可用简单文字说明所有项目的自检结果自检结论及表格中的数据应根据自动扶梯或自动人行道的实际情况填写不应有空项对于不适用的项目填写无此项本报告书如果填写有误应画双斜线进行

    电 梯 定 期 检 验 自 检 报 告 书 ——自动扶梯和自动人行道 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日

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