如何认识氧合指数对ARDS价值-.docVIP

如何认识氧合指数对ARDS价值? 　　1967年，Ashbaugh等[1]在Lancet杂志上首次报道12例原因不同、而临床表现相似的呼吸衰竭，即使机械通气（设定PEEP、提高FiO2），病情仍会急剧恶化，后命名为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。其临床特征表现为：①严重呼吸窘迫；②顽固性低氧血症；③X线胸片的非充血性心衰或容量负荷过重所致的肺水肿征象；④无慢性呼吸系统疾病。 后续研究发现，肺泡-动脉氧分压差（P（A-a）O2）反映肺内分流、V/Q比例失调及弥散障碍等病理生理状况；其受吸入氧浓度（FiO2）影响，同时计算繁琐，临床实用性较差，以P（A-a）O2为例，P（A-a）O2=FiO2（Patm– PH2O）–PaCO2（1 – FiO2[1-RQ]）/RQ-PaO2（FiO2是吸入氧浓度；PH2O指大气压；PH2O是水蒸气的压力，一般47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；RQ是呼吸商，按照混合食物计算，大约是0.8；PaO2是动脉血氧分压）。Horovitz等[2]首次提出氧合指数（PaO2/FiO2），因计算容易、可反映肺内分流，而得以推广，至今正好40年。但是，作为ARDS诊断标准的主要客观指标，其诊断阈值、病情分级的标准究竟是多少，如何避免其他因素的干扰，一直是临床的困惑和研究的热点。 1 氧合指数的量化标准演变 1.1 Murray肺损伤评分-氧合指数繁琐量化 1988年，Murray等提出量化的肺损伤评分[3]来评估轻、中、重度肺损伤，胸片、氧合指数、PEEP数值和肺顺应性四部分之和除以4（0.1～2.5，轻、中度肺损伤；2.5，诊断为ARDS），对ARDS的病情分层具有意义。其氧合指数评分如下：≥300 mmHg，0分；225～299 mmHg，1分；175～224 mmHg，2分；100～174 mmHg，3分；小于100 mmHg，4分。但它仅限于机械通气的患者评分（必须具备PEEP和肺顺应性），故可行性差。 1.2 AECC标准-氧合指数粗略量化 1994年，美国胸科学会和欧洲危重病学会召集北美和欧洲约50名专家召开了欧美共识会议（American-European Consensus Conference Committee，AECC），制定了ARDS诊断标准[4]，其两大突出贡献：①将低氧血症患者分为重度和轻度，有利于临床研究分组；②简便的标准有利于开展大规模的流行病学研究[5]。标准如下：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200 mmHg（不考虑PEEP）；③正位胸片显示双肺斑片状浸润影；④PAWP≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300 mmHg，且满足上述其他标准，则诊断为ALI。 近年来，随着临床研究的深入，使用了18年的AECC标准的诊断效度引起引起了较多的质疑。就氧合指数而言，其局限性如下：①许多非相关专业的临床医生不知道ALI和ARDS以及两者间的关系，特别是200 mmHg300 mmHg。 1.3 Delphi标准-氧合指数条件量化 2005年，Ferguson等[8]为提高AECC标准的准确性，制订了Delphi标准：①PEEP≥10 cmH2O时（1 cmH2O=0.098 kPa），PaO2/FiO2 　　100 mmHg），分级标准所采用的相关数据显示病情的严重性与预后相关。 ①采用的数据均为已发表文献的二次数据，并非为修订标准而有目的采集的数据，轻、中、重度氧合指数可便于临床研究的分组，但能否如实反映轻、中、重度ARDS的病理改变，这种阈值的分级是否恰当，询证的依据是否充分，还有待进一步的探索。 ②柏林标准的病情分级可以预测患者的病死率，但二次数据中的氧合指数未提及FiO2和PEEP设定参数及时间点，且部分剔除病例是因为PEEP小于5 cmH2O或PEEP数据不详。现有研究已发现上述因素都能影响氧合指数及病死率的判断。 ③ 4个多中心临床研究数据库的病例的机械通气方案亦存在差异。2000年之前，患者的机械通气模式仍是小PEEP、大潮气量；2000年之后，机械通气模式是小潮气量、相对较高的PEEP。因此相关数据的同质性存在不足，在氧合指数、疾病预后等方面存在差异。 2 ARDS的“通用定义”（ universal definition of ARDS） 2013年，西班牙学者Villar等[11]参照柏林标准的氧合指数分类方法，在其SIESTA Network（Spanish Initiative for Epidemiology，Stratication，