区域新农合双向转诊利益分配模式探究.doc

区域新农合双向转诊利益分配模式探究 　　[摘要]目的 设计一种新的区域新农合双向转诊各方利益分配模式，以推进区域新农合双向转诊守门人体制建设。方法 采用文献法和区域卫生行政管理系统统计资料分析法，提出双向转诊相关各方的利益分配模式，并运用区域内2010年医院实际数据进行可行性测算。结果 实例数据估算表明，该双向转诊利益分配模式具有普惠性。每年可节省社会总医疗费用2996万元，节省新农合基金871万元，参加双向转诊的参合农民人均次减少医疗费用1056元，三级医疗机构获让利42万元，乡镇卫生院增收1150万元，责任医生年增加工资1093元以上，顾问医生每转诊一例患者可获得62.5-580元。结论 双向转诊的原动力为医疗机构上下级医生，区域新农合双向转诊利益分配模式的核心机制是医疗机构间的保本让利，建立参合农民和上下级医疗机构及其医生多赢的利益分配格局，可以推动区域新农合双向转诊守门人体制的建设。 [关键词]新型农村合作医疗；双向转诊；利益分配模式 [中图分类号]R197 [文献标识码]A doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.023 2009年我国新医改方案中提到要采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层医疗机构，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊。但是，目前国内各地双向转诊多运作不畅，出现双向转诊零病例、上转容易下转难等现象。造成这种现象的原因是多方面的，但有调查表明，阻碍双向转诊正常运作的首要原因是医院的经济利益驱动。因此，合理调整双向转诊医院及其医生之间的经济利益非常关键。目前区域新农合双向转诊体制建立的难点之一是上下级医疗机构及其医生受到经济利益的影响，缺乏积极性。新农合双向转诊体制的建立，势必伴随利益分配的重新调整，原有利益格局将重新平衡，并尽可能做到新农合双向转诊相关各方（参合患者、新农合基金、上下级医疗机构及其医生）的共赢，才能使整个体制运转起来。本研究是区域新农合双向转诊体制系列研究之三，在前期研究的基础上，本研究对区域新农合双向转诊体制建立的利益分配模式进行了探讨。 1.资料与方法 1.1一般资料 采集区域卫生行政管理系统统计资料，主要包括：汕头市2010年卫生院B3-B3-卫统1-2年报，汕头市2010年卫统2表，汕头市2010年卫统1-1年报一览表（一），汕头市卫生人事统计表，2010年汕头大学医学院第一附属医院疾病分类报表。采集相关文献报道中近年来关于双向转诊实践效果的数据。 1.2研究方法 双向转诊是一种伴随经济利益流动的患者流动，要使双向转渗有效运转起来，必须建立一种机制，对在双向转诊中的利益流失方进行补偿，而付出补偿方不能亏本，并使之具有普惠性。基于此，设计以保本让利为核心的新农合双向转诊利益分配模式，根据区域卫生行政管理系统统计资料数据和临床路径，参照国内双向转诊实践文献报道的数据，对该模式进行定性和定量预测，求证该利益分配模式的可行性。 2.结果 2.1双向转诊各方利益分配模式的设定见图1。 2.1.1参合农民利益 在顾问医师模式下的双向转诊的新农合住院患者，二院住院补偿起付线只计一个起付线且以低档起付线计算；提高住院补偿报销比例10%左右；享受双向转诊的绿色通道，不需门诊直接入院，简化手续。 2.1.2双向转诊医疗机构利益 建立转诊医疗机构之间能够接受的转诊利益规范，通过签订协议确定转诊保本让利合同；根据汕头市2010年医疗卫生单位基本数字表，全市医院平均收支结余率为4.4%，为调整“上转容易下转难”局面，拟下转按患者发生住院费用的5%保本让利给转出医院。 2.1.2.1乡镇卫生院 通过顾问医师模式双向转诊，能吸引农民就医。文献报道，乡镇卫生院与上级医院实行双向转诊后，平均住院患者增加20%，加上接受上级医院下转保本让利等措施，为乡镇卫生院增加收入来源。同时接受城市大医院的技术支援，帮助其改善卫生业务条件和提高医疗水平，促进卫生服务可持续发展。 2.1.2.2市级大医院 通过建立与卫生院的双向转诊通道，缩短了平均住院日，提高病床周转率，同时可以稳定地获得卫生院转诊的危、急、重症患者，能增强医院的诊疗水平，提升业界影响力。同时下转患者可获得乡镇卫生院回拨的5%的保本让利的经济补偿。 2.1.3责任医生和顾问医生利益 2.1.3.1责任医生 双向转诊的实施为乡镇卫生院带来相应的经济收入增长；乡镇卫生院责任医生承担了卫生院双向转诊的最主要工作，因此乡镇卫生院可按新增患者（包括下转患者的收入），结合业绩考核情况，增长责任医生的工资收入，调动其积极性。 2.1.3.2顾问医师 为体现顾问医师技术咨询的价值，可考虑在接受技术扶持乡镇卫生院的住院