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有关肌腱修复的几个问题 ?张友乐 肌腱损伤是最为常见损伤。据文献统计手部肌腱损伤约占手外伤的30%。据北京积水潭医院统计，每年手外科病例15000例，急诊11080例/2007年，晚期4031例/2007年，其中肌腱损伤或伴有肌腱损伤的约占25%。肌腱损伤机率高，致残率亦高，对肌腱损伤的研究一直是手外科的重要课题。多年来众多学者对其进行了大量的工作，取得了许多的成就，但至今仍有许多问题尚未解决，一些是肌腱本身愈合修复过程中的问题，一些是修复技术的问题、另一些则是没有正确了解肌腱的修复过程及生理特点，解剖结构不清，技术不熟练术及术后处理不当所致。现就我们近几年肌腱修复中所遇到问题并结合相关文献对其进行综合分析、探讨和研究，为提高临床肌腱外科修复水平提供参考。 一、肌腱修复的历史回顾与现代肌腱外科学肌腱与神经同源学说困惑了许多年。早在公元2世纪Galen报导了肌腱缝接手术，并对其失败的结果，悲观地提出来肌腱与神经同源，肌腱的缝合可以导致疼痛与痉挛，肌腱不能实施手术的观念。直到公元十世纪，阿拉伯医生Avicenne首次报导了肌腱的缝合术。1752年法国医生Albercht在解剖学上证实了肌腱与神经组织不同，同时报导了临床肌腱缝合手术的成功。从此，肌腱可以缝合修复的概念被广泛采用。随着肌腱缝合技术的开展，遇到肌腱外科中最大的问题——肌腱粘连。大部分学者认为，肌腱修复后组织愈合随周围组织长入的过程就是组织粘连过程，粘连是愈合中必然产生的组织产物。1767年Hunter首次对肌腱愈合进行了研究。Colivilla(1899年)阐述了屈肌腱滑动的原理，提出了鞘管的完整性重要性，保护鞘管可以防止肌腱粘连。随着工农业的机械化的发展，肌腱损伤的病例越来越多，相对而言，从事手外科专业的医师很少，肌腱修复技术跟不上临床的发展与需要，大部分的临床报导，肌腱修复后的结果不理想。甚至有的学者将手指鞘管区肌腱修复为禁区“No Manland”。以致于Bunnell（1953）在“手外科学”一书中讲到：“肌腱损伤修复后功能恢复是手部外伤中的一大难题与挑战”。肌腱修复外科的最大进展始于20世纪50～60年代，Mayer对肌腱进行了系列??究，证实了腱周组织与腱系膜对肌腱的营养作用，Bunnell系统地介绍了肌腱外科的基本原则与肌腱的修复方法。在以后的工作中，众多学者为此做出了努力与贡献。Listet、 Kessler、 Tajima、Strickland、 Kleinert、王澍寰等，分别在肌腱外科的基础与临床方面做了大量的研究与实践，如肌腱愈合的方式与粘连的产生，肌腱缝合方法改进，肌腱支具应用、肌腱替代材料研制、各种预防肌腱粘连的药物及生物膜的应用等等。目前，肌腱外科面临需要解决的问题很多，如对肌腱缝合与粘连的机制进行深入研究，解决肌腱的外愈合与内愈合的相对矛盾，提高肌腱愈合质量，缝合材料与方法的改进，加强肌腱缝接处的抗张强度，减少局部间隙的产生，使外源性愈合的机率减少等。传统的支具即屈肌腱修复后主动伸指，被动屈指已不能满足肌腱修复的滑动张力，再断裂的机率达15%，可控式肌腱支具的使用更符合肌腱滑动的生理特性，是将来需要加强研究的课题之一。其它如肌腱辅助结构的认识与肌腱重建的关系，特别是伸肌腱帽结构研究是解决伸指肌腱损伤Ⅱ区修复效果不佳的关键；跨越多关节肌腱滑动幅度变化与肌腱移位的关系等等都直接影响肌腱功能恢复质量，应该引起我们高度重视并进行深入研究。 二、肌腱粘连—肌腱功能恢复最大障碍肌腱修复后粘连是肌腱功能恢复不佳的主要原因，也是肌腱外科的重要课题之一，根据不同的临床资料统计肌腱修复的粘连率25～30%。屈肌腱鞘管区的粘连高达40%～50%。这里有肌腱愈合问题也有医源性的问题1、肌腱粘连与愈合的关系长期以来人们对肌腱愈合有争议，在Lindsay的研究中认为修复肌腱的成纤维细胞是由外周组织提供，肌腱本身无法处愈，粘连是肌腱愈合中必然过程，但在后来的研究中证实了肌腱本身的愈合能力，只不过由于肌腱代谢率低，鞘管滑膜及腱周组织的增生较为活跃，即使肌腱本身有愈合能力，也被上述组织愈合方式所掩盖。如何解决上述的矛盾，尽可能减少对肌腱本身愈合的干扰，减少肌腱周边组织长入是预防粘连的关键。肌腱愈合从腱周细胞增殖开始，然后是腱内成纤维细胞的增殖，渐渐形成连接，其中以腱周细胞增殖最为活跃，发生早，修复后3-4天就开始发生了。腱细胞的增殖较慢，过程长，肌腱缝合后减少肌腱外周组织长入，加速肌腱本身的愈合能力，可以降低肌腱粘连。2、预防肌腱粘连的方法与措施为了预防肌腱修复的粘连，到目前为止主要的方法是：药物干预、动力性支具、腱周生物膜应用及缝合材料与方法改进等。2.1缝合材料与缝合方法的改进为了维持肌腱缝合部的张力强度，预防肌腱修复的早期主动或被动活动时缝线