保留迷走神经胃癌根治术探究现状.docVIP

保留迷走神经胃癌根治术探究现状【关键词】迷走神经；胃癌；根治术；现状 现在全球发生胃癌疾病的几率比较高，在我国此疾病的发生率已经在恶性肿瘤中排在第2位[1]，此疾病的死亡率也很高，为比较重症疾病。而外科手术治疗一直是治疗胃癌的基石。随着技术及治疗的不断更新，现今患者经治疗后5年生存率得到了明显地上升[2-4]，患者疾病得到控制。对于此疾病的手术治疗众多研究人员都认为手术应起到有效降低手术治疗的风险，保障患者的安全，对疾病进行彻底地清除[5]。故现在对患者实施手术治疗已经更加关注患者的生存质量问题，这也是现今各级研究人员所关注的研究热点。现行比较公认的规范胃癌根治性手术都避免不了损伤患者的迷走神经，而此神经损伤后患者的消化功能会出现一定的障碍[6-7]。因而有必要进一步研究保留迷走神经的胃癌根治术的可能性及必要性。 1腹部迷走神经的解剖胃的神经支配有交感神经和副交感神经系统 交感神经系统来自腹腔神经丛的分支，伴随腹腔动脉及其分支走行。副交感神经来自左右迷走神经。左右迷走神经在肺门下方形成许多分支，这些分支互相交通形成食管神经丛，在食管裂孔上方食管神经丛的纤维重新汇合成为前后迷走神经干，一前一后沿食管右半侧下降进入腹腔。迷走神经前干紧贴食管前壁，至贲门部胃小弯处的肝胃韧带前层腹膜下分为两支。一为肝支，沿肝胃韧带的上部分布到胆管和肝动脉周围，部分纤维沿胃右动脉和胃十二指肠动脉分布到幽门部，十二指肠近端和胰腺头部；另一支为前主胃支（前Latarjet神经），沿胃小弯下行，同时向胃的前壁分出胃支，至胃窦部小弯侧时最后分成3-5个小支支配胃窦部的前壁，又称为前“鸦爪”支。迷走神经后干行走于食管右后方的结缔组织中，至贲门部肝胃韧带后层腹膜下亦分为两支。一为腹腔支，沿胃左动脉到腹腔神经丛，再沿肠系膜上动脉到达小肠和右半结肠，部分纤维沿胰十二指肠下动脉至胰腺、十二指肠和幽门；另一支为后主胃支（后Latarjet神经）、沿胃后壁小弯侧下行，并分出胃支到胃体后壁，终末支亦分成3-5支即后“鸦爪”支，支配胃窦部后壁。支配胃体部的迷走神经还有些来自沿食管壁下行的小支，这些神经称为膈上胃支。胸部和腹部的迷走神经解剖很大的变异[8]， 2腹部迷走神经的生理 2.1调节胃肠动力患者腹部的迷走神经可对患者胃部产生影响，当其处于兴奋状态时患者的胃肠会出现运动加强，当其受到抑制时会出现胃肠活动表现为降低的情况。Ando等[8]研究人员对狗进行动物研究，研究表明手术保留迷走神经非常关键。 2.2调节胆囊收缩其可对人体的胆囊有神经影像，促进其进行收缩，降低Oddi括约肌紧张性，促使胆囊胆汁大量排放。Muramatsu等[9]、Hahm等[10]都证明了此情况。 2.3调节胃肠肽类激素胃肠肤类激素对胃肠道运动功能的调控形式为促进和（或）抑制作用，而迷走神经是其发挥这一作用的关键点。 2.4调节消化液的分泌餐后迷走神经兴奋，刺激胃粘膜和胃腺体，促使胃液分泌，同时迷走神经兴奋，刺激胃窦部G细胞产生胃泌素，引起胃液分泌增多。胃泌素、胰泌素和血管活性肠肽等胃肠激素又可刺激小肠液分泌。目前依据癌灶的部位和大小，可将保留迷走神经的胃癌根治术分为“保留迷走神经的远端胃癌根治术”和“保留迷走神经的近端胃癌根治术”。 2.4.1保留迷走神经的远端胃癌根治术主要手术方法及技巧：①前干与肝支的保留：可采用顺行和逆行寻找的方式。②后干与腹腔支的保留：亦可采用顺行和逆行寻找的方式。③清扫淋巴结和保留自主神经结及神经丛为确保功能的完整性，保留迷走神前后主干的同时还要保留迷走神经分支（肝支、幽门支、腹腔支、肝神经丛和腹腔神经丛）。为了不损伤幽门支可先行淋巴结取样，无疑似肿大时常采取不完全廓清或不廓清，第8、9组淋巴结廓清时，用双极电凝从淋巴结与神经丛的界面进行处理，不易损伤神经。 2.4.2保留迷走神经的近端胃癌根治术主要手术方法及技巧 2.4.2.1保留前干与肝支近端胃癌根治术保留迷走神经前干的肝支是完全可行的，前腹腔支存在的情况下也可以考虑保留，只是增加了技术上的难度。先在小网膜囊内找到肝支，确认最下分支，于其尾侧切断小网膜，逆行追溯迷走神经的前干。 2.4.2.2保留后干与腹腔支充分游离食管腹段浆膜至足够长度，打开肝胃韧带最上缘，将手指伸入肝胃韧带和食管裂空间隙内，仔细触摸食管后壁和右侧隔脚前方的条索状结构，多为迷走神经后干。参考目前的胃癌淋巴引流的PTD分法[11]，近端胃癌多属于P区（近端区），胃后壁通向脾血管及左肾的淋巴引流是其主要的淋巴转移途径之一。因此，为实现胃后壁淋巴组织的彻底清扫，很多情况下需要切断迷走神经后干发出的胃后支及伴行血管。据Ando等[12]报道，存在三种方式的腹腔支和胃左动脉局部特点，即紧密型、交叉型、远离型。 2