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企业监管编码 全国工业产品生产许可证 委托加工备案申请书 产品类别 委托产品名称 委托企业名称 （盖章） 联系电话 联 系 人 被委托企业名称 （盖章） 联系电话 联 系 人 申请日期 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局印制  一、委托企业基本情况 企业名称 住 所 ? 邮政编码 ? 电 话 传 真 ? 电子邮箱 ? 组织机构代码 ? 经济类型 ? 工商登记机构 ? 营业执照注册号 ? 成立日期 ? 经营期限 ? 固定资产（万元） ? 注册资金（万元） ? 年总产值 年销售额 年缴税金额 年利润 法定代表人 ? 企业负责人 ? 质量保证负责人 ? 联系人 从业人员总数 专业技术人员数 二、被委托企业基本情况 企业名称 ? 住 所 ? 生产地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 邮政编码 ? 电 话 传 真 ? 电子邮箱 ? 组织机构代码 ? 经济类型 ? 工商登记机构 ? 营业执照注册号 ? 成立日期 ? 经营期限 ? 固定资产 ? 注册资金 ? 年总产值 年销售额 年缴税金额 年利润 法定代表人 ? 企业负责人 ? 质量保证负责人 ? 联系人 从业人员总数 专业技术人员数 生产许可证编号 生产许可证 有效期 获证产品名称  三、委托合同情况 委托产品名称 委托产品单元 委托合同编号 合同期限 合同总产量 合同总产值 合同公证单位 合同公证时间 四、委托加工产品标注式样 五、提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 页数  省、自治区、直辖市质量技术监督局 意 见 委托企业所在地市级质量技术监督局备案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章） 被委托企业所在地市级质量技术监督局备案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章） 附件： 企业自我声明 　　一、企业申请的材料内容真实。 　　二、企业生产所使用的原辅材料及最终产品均符合国家规定的有关要求，保证食品质量安全。 　　三、 企业不随意改变合同内容和产品标注方式。 　　四、本企业对以上声明愿意承担相应的法律责任。 　　法人代表签字： 　　年　月　日（企业公章）