医院病历书写规范解读.ppt

首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 危重病人抢救 首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 危重病人抢救 手术分级管理制度 首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 危重病人抢救 手术分级管理制度 医 患 沟 通 制 度 首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 危重病人抢救 手术分级管理制度 医 患 沟 通 制 度 会诊制度 首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 危重病人抢救 手术分级管理制度 医 患 沟 通 制 度 会诊制度 医嘱制度 临床用血管理制度 查对制度 …… 首诊医生负责制 三级查房医师制度 疑难、死亡、术前病例讨论制度 危重病人抢救 手术分级管理制度 医 患 沟 通 制 度 会诊制度 医嘱制度 病历书写制度 临床用血管理制度 查对制度 …… 我院今年修订完善了部分病历书写质控制度 隆安县中医医院病历书写质控管理目标 隆安县中医医院病历书写质控管理制度 隆安县中医医院病历质量控制与评价组织 隆安县中医医院病历书写质控管理持续改进措施 隆安县中医医院病历质量控制与评价组织 一、三级病历书写质控管理组织： 三级组织-- 医院病案管理委员会，主任由分管副院长担任，医务科、质控科主任任副主任，具体管理，成员有各科主任组成。 二级组织--质控科、病案室 三级组织--科室病历书写质控小组 ，由科主任、高年资医师、护长或高年资护士至少3人组成， 科主任任组长。 二、各级组织按照职责进行病历质管理，以综合目标考核指标为管理保障。 隆安县中医医院病历书写质控管理目标 一、总体目标 环节病历优级≥85%，良级病历＜25%，劣级（不合格病例）为0。 终末病历甲级率≥85%，乙级病历＜25%，丙级病历为0。 住院病历3个工作日内归档率≥90%。 隆安县中医医院病历书写质控管理制度 病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 （二） 环节质量控制 病历环节质量控制是从源头上把好病历质量，是病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。 1.科室各级医务人员要严格按照病历书写基本规范的要求书写，严格执行首诊负责制、三级医师查房负责制、危重病人抢救制度、疑难危重病历讨论制度、术前讨论等核心制度，在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、质控员、科主任检查合格后送达病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。 2．科主任应重视病历质量管理工作，科室病历书写质控小组负责本科室所有病历的日常监控，及时发现问题并纠正。 3．质控科定期或不定期检查各科室病历质量，发现病历存在缺陷及时督促整改，指导科室病历书写质控小组开展质量管理工作。 隆安县中医医院病历书写质控管理制度 （三）终末质量控制 1．各科室病历书写质控小组每月自检本科全部出院病历，至少重点点评一份病历，对二、三级质控组织反馈及自查中存在问题，科室定期召开讨论会，制定整改措施，不断改进病案质量。科主任手册 2．病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上，并及时通知责任人。责任人在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交病案室质控员二次检查合格后方可归档，病案室每月10日前负责汇总终末病案质控情况报质控科。 3．病案质量管理委员会委员每月抽查上月归档各科室病历，每月5日前将终末病案质控情况汇总到质控科。 4. 医院每月对各科室的病案书写质量、整改情况通过《医疗简报》进行反馈，提出整改意见，并按相关规定进行处罚。 隆安县中医医院病历书写质控管理制度 医疗、护理病历奖惩办法 有奖有罚 病历书写需要在临床工作中持续改进，切记病历书写质量控制责任重大！ *  第三章 住院病历书写内容及要求 一、病历书写时限性 1、病历各项记录完成时限 （1）入院记录、再次入院记录、出院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、转科记录、交接班记录、手术记录、死亡记录应于患者入院、出院、死亡、转科、术后及主管医师交接班后24小时内完成。 （2）首次病程记录在入院8小时内完成。 (3) 抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。 (4) 有创诊疗操作记录应当在操作结束后即刻完成。 (5) 术后首次病程记录在手术结束即刻完成。 (6) 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，