常见气管移植到麻醉——人民医院.ppt

第32章 常见器官移植手术的麻醉  ——肾移植手术的麻醉 前　　　言 1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidney transplantation)手术成功。现在全球每年施行肾移植超过3万例次，最长有功能存活已超过32年，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。 适应症（Indication）：慢性肾功能衰竭、长期依赖透析治疗的患者 (二)循环变化 合并高血压（10％～15％ ） ①?肾局部缺血 ②?水钠潴留 ③?肾素血管紧张素系统活性增强 并发心包炎及心肌炎（1/3） 充血性心力衰竭及肺水肿 心律失常 (三)血液系统变化 常见贫血 ①骨髓抑制及促红细胞生成素减少 ②易溶解的畸形红细胞增多（寿命1/2） ③出血倾向增多 鼻衄、月经量多 有出、凝血功能障碍 （1）尿毒症使凝血功能发生障碍 （2）透析时所用肝素的影响 （3）肝脏功能下降使凝血因子合成减少 (四)其他变化 1．胃肠道功能紊乱： 恶心、呕吐、腹泻、腹水胃扩张 胃扩张、胃排空时间延长 2．并发感染： 白细胞生成、 功能的变化 （肺、尿道及切口） 3. 低蛋白血症： 长期恶心、呕吐、蛋白质摄人不足 大量蛋白尿 二、麻醉前准备 （一）麻醉前评估 ASA分级 手术的耐受性 1．纠正病理生理变化 2 .重要器官并存疾病（心血管、肺、 脑、肝等 ） 3．免疫抑制状态与感染 (二)麻醉前准备 1.??充分透析 纠正水、电解质和酸碱平衡 血钾降到5.5mmol／L以下 尿素氮降至7mmol／L 血清肌酐降到133umol／L以下 2.???纠正严重贫血 叶酸、多种维生素及促红细胞生成 素等药物改善贫血，输新鲜血液 血红蛋白升至70g／L 3 . 控制高血压和改善心功能 不宜停药 改善心功能（减轻心脏前后负荷，加强心肌收缩力） 洋地黄毒甙（肝脏分解代谢） 4. 控制感染 易合并感染（死亡原因） 抗生素（肾功能影响最小） 5. 禁食 胃排空时间延长延长禁食时 间 6．麻醉前用药 地西泮东莨菪碱 7. 护理注意事项 血压计袖代和静脉通道选择非动静脉瘘侧 前留置导尿管 三、麻醉处理原则 (一)麻醉药物的选择 原 则： ①不主要依赖肾脏（代谢和排泄） ②无肾毒性（如禁用甲氧氟烷） ③药物作用时间短（如丙泊酚和瑞芬太尼） 常用药物： 1. 静脉麻醉药 丙泊酚和芬太尼、 硫喷妥钠、依托咪酯、舒芬太尼 硫喷妥钠减量慢注（蛋白结合率高） 2. 吸人麻醉药 异氟烷、恩氟烷、氟烷或氧化亚氮 禁用甲氧氟烷 3. 肌肉松弛药 肝肾功能代谢或排泄的阿曲库铵 4. 局麻药 利多卡因、罗哌卡因或布比卡因 不加肾上腺素 避免局麻药毒性反应 5. 术后镇痛药 哌替啶、强痛定或曲马多 PCA（芬太尼、吗啡与局麻药） (二)麻醉方法的选择 原则为保证无痛，肌肉松弛，术中经过平稳及并发症少。 1.?全身麻醉(General Anesthesia) 最常采用 2. 硬膜外麻醉 影响小 肌松好 呼吸循环抑制轻（肺部感染） 不足：效果不能确保 病情突变或效果欠佳被动 凝血功能障碍、严重贫血、低血容量、等不宜选用 (三)麻醉实施 1．全身麻醉 ：般选