心衰的规范化治疗.ppt

心衰的规范化治疗 老年科---黄艳红 定 义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现 分类： 按发生过程分急性和慢性 按症状和体征分左、右、全心功能不全 按机理分收缩性和舒张性 急性心功能不全 定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血 类型：急性左心衰，肺水肿；心源性休克；慢性心衰的急性失代偿 病因： 急性心肌收缩力?：急性心肌梗死、严重心肌炎 急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全 其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 慢性心力衰竭（CHF） 是一种临床综合症，各种心脏病的共同归宿 CHF是老年人最主要的心血管住院原因 尽管药物治疗取得显著进展，25%的心衰患者在诊断后2.5 年内死亡，其中50%为猝死 存活率非常低（1%），6年病死率男82%，女65%，已成为严重的公众健康问题 病理生理 一、 神经体液的激活（心脏排血量不足，心房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强（SNS) （2）肾素－血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑 二、心力衰竭时各种体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（arginine vasopression, AVP） 3. 内皮素（endothelin） 三、心肌损害和心肌重构（remodeling） 心功能分级及客观评价 诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染，病毒感染 心律失常：房颤最多见 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快 过度劳累 环境、气候急剧变化 治疗不当：洋地黄用量不足 高动力循环：严重贫血、甲亢 肺栓塞 原有心脏病加重 临床表现 1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难 ?端坐呼吸?急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量?: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害 2.体征： 原心脏病体征 HR? 奔马律 P2? 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮 鸣音 右心功能不全 1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多 2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 心力衰竭的 诊断技术(三) 心脏磁共振 CT 肺功能检查 运动试验 24小时动态心电图 (Holter) 冠脉造影 BNP 检验指标 诊断价值 敏感性97% 特异性84% 诊断 支持心衰BNP400pg/L 不支持心衰 BNP100pg/L 预后判断 BNP上严重心血管事件和死亡上升 BNP下降 预后改善 BNP与心衰 对于心衰的诊断价值已经写入了心衰的指南 外源性脑钠肽，比如心活素，萘西利肽等在临床中的应用更加广泛 心力衰竭治疗目标 改善症状，提高生活质量 防止和延缓心室重塑的发展 降低心衰的住院率和死亡率 高流量吸氧：酒精抗泡沫 减少静脉回流：坐位、两腿下垂 镇静：吗啡、地西泮（安定） 利尿：静脉速尿 血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油 强心甙：西地兰或毒K 氨茶碱、皮质激素 机械通气：气管插管 血液滤过（CVVH） 强心剂 洋地黄类 非洋地黄类： 多巴胺：兴奋?、?和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于?受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，主要副反应出现严重心律失常 洋地黄类药物常用制剂和用法 洋地黄类药物毒性反应及处理 毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等 毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键 洋地