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老年男性下尿路症状 的评估和治疗 第五届国际良性前列腺增生咨询委员会国际科学委员会推荐意见 耿凛 定义 下尿路症状(LUTS) 为储尿期 和(或) 排尿期 症状的统称,是老年男性常见的症状。 前列腺基质和(或) 腺体增生的特殊病理特征被定义为良性前列腺增生症(BPH)。 无肿瘤存在的前列腺增大 ,是引起LUTS 最常见的疾病,这种最常见的症状常简单地被认为是“BPH”。 BPH常见病人指年龄50 岁以上,因LUTS 而就医的病人。 这些症状可能与EPG、BOO 或组织学上的BPH 有关。 排除标准 (1)年龄 50 岁; (2) 有前列腺癌; (3) 先前针对BOO 的侵袭性的治疗失败; (4) 控制不良的糖尿病和(或) 糖尿病神经病变; (5) 有盆腔手术或创伤病史; (6) 有性传播性疾病病史; (7) 服用可能影响膀胱出口功能的药物。 LUTS 男性的诊断性检查 (1) 建议性检查:指在初始评估中每个病人均必须做的检查。 (2) 选择性检查:指在有所选择的病人中被证实有价值的检查。通常是泌尿外科医生所进行的检查。 初始评估 1. 病史 (1) 所报告的泌尿外科症状的特点和持续时间; (2) 手术史(尤其是一些影响泌尿生殖道的手术) (3) 既往史,性功能史; (4) 药物史,指目前病人所服用的药物; (5) 病人体质状态,是否适应可能的手术和其他治疗。 2. 症状的定量 (1) 国际前列腺症状评分( IPSS) (2) 困扰评分(bother of score ,BS） 3. 体格检查和直肠指诊(DRE) (1) 耻骨上区检查除外尿潴留; (2) 运动和感觉功能的全面检查; (3) DRE:用于评估肛门括约肌张力和前列腺大小、质地以及提示前列腺癌的一些异常征象。 4.尿液分析 尿液分析包括尿常规以及离心后尿沉渣镜检,以确定病人是否存在血尿、蛋白尿、脓尿或其他病理发现。 5.血清PSA 与单纯直肠指诊相比,血清PSA及DRE 能明显提高前列腺癌的检出率。 对于估计寿命 10 年的病人,在初始评估中血清PSA应是建议性检查,因为这类病人一旦发现有前列腺癌存在,将明显改变病人的治疗方案。 6. 排尿日记 如夜尿为主要症状时排尿日记甚有价值。 记录24 h 的排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量,这些情况在老年男性较为常见。 选择性检查 1. 尿流率 任何治疗之前均应行尿流率检查。 由于Qmax 存在着很大的个体差异和容量依赖性,起码应行两次排尿量 150 ml 的尿流率检查。 如进行重复检查,排尿量仍不能达到150 ml 者可取现有排尿量的尿流率作为参考。 2. 剩余尿 剩余尿测定在初始诊断性评估作为安全性参数,在此后的监测中有价值。 剩余尿最好采用非创伤性经腹超声检测。由于剩余尿存在明显的个体差异,应进行重复测定以提高准确性。 如首次剩余尿明显,提示应改变治疗方案。 3. 压力流率分析 在侵袭性治疗之前或在是否膀胱出口梗阻的精确诊断极为重要时,进行该项选择性检查已证实是有价值的。 压力流率尿动力学检查是唯一有可能区分尿流率下降是逼尿肌活动低下或出口梗阻所致的方法。 如发现病人并无膀胱出口梗阻,但仍有严重的LUTS ,这类病人不可能通过缓解出口梗阻的外科手术得到益处,。 建议对这些病人的症状进行适当治疗，这些治疗主要针对其他可能存在的疾病,其中包括抗胆碱能药物、膀胱行为训练和生物反馈等。 4. 经腹或经直肠超声前列腺显像 在采用B 超测定膀胱剩余尿的同时了解前列腺形态、大小、质地,以及突入膀胱内的程度。 对一些有所选择的病人建议经腹或直肠B 超了解前列腺。 某些治疗的成功与否取决于前列腺的解剖特征(如激素、热疗、支架和经尿道前列腺内切开) . 5. 超声或IVU 上尿路显像 以下任一项症状和体征时,建议行上尿路显像检查: (1) 有反复泌尿系感染病史或正存在泌尿系感染者; (2) 镜下或肉眼血尿; (3) 肾功能不全(B 超首选) 。 6. 下尿路内腔镜检查 :仅患有膀胱出口梗阻的病人不建议行内腔镜检查评估。 如需了解前列腺的大小和形态来确定是否采用经尿道前列腺切除术( TURP) 、经尿道前列腺内切开术( TUIP) 或开放手术,建议行内腔镜检查。 7. 诊断性检查小结 (1) 初始评估(建议性检查) : ①病史, ②症状定量: IPSS 和BS , ③体格检查和DRE , ④尿液分析, ⑤血清PSA , ⑥排尿日记 ; (2) 专科评估选择性检查: ①尿流率, ②剩余