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危重病人营养支持指导意见 山东省中医院 ICU 1.危重症与营养支持 2.肠外营养支持（PN ） 3.肠内营养支持（EN） 4.不同危重病人的代谢特点与营养支持原则 5.营养支持的相关问题 6.主要营养制剂成分与含量 1.危重症与营养支持 1.1 营养支持概念的发展 1.2 危重病人营养支持目的 1.3 危重病人营养支持原则 1.4 营养支持途径与选择原则 1.5 危重病人能量补充原则 1.1 营养支持概念的发展 住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出 营养评价指标 1.真实的体重的减少(水肿)可作为唯一的营养状态指标。 2. 体质指数：BMI=kg / H(M) 2 亚洲人N:18.5-23 ＜18.5为偏瘦，23.1-25为超重， ＞25为肥胖。 3. 肌力和握力：可提示肌肉强度和功能变化 4. 三头肌皮褶厚度(TSF)：判断体内脂肪储备量。 5. 上臂肌围(AMC)：判断全身骨骼肌群量 1.1 营养支持概念的发展 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充 随着对机体代谢过程认识的加深以及对各种营养底物代谢途径的了解，人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。 不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异； 不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。 1.1 营养支持概念的发展 碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。 因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。 二十世纪医学的重要成就 营养支持 抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环 1.2 危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 1.3 危重病人营养支持原则 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级） 在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施 临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kg?day，第二周可增加至40 kcal/kg?day。创伤患者第一周为30 kcal/kg?day，某些病人第二周可高达55 kcal/kg?day。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。 1.4 营养支持途径与选择原则 肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） 肠内营养营养（Enteral nutrition，EN） TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营养 TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养 随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN） PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（c级） 有关营养支持时机的临床研究 早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短等。 但并非所有重症病人均能获得同样效果。特别是在比较EN与PN对预后改善、降低住院时间与机械通