各种检查治疗申请和报告单书写.pptVIP

各种检查、治疗申请和报告单书写规范与要求 湘乡市妇幼保健院 一、基本要求 二 、 放射学 X线申请单 1.按“基本要求”，并加填原X线号。 2.扼要填写主要症状、体征、既往史（治疗、手术史）相关检查结果及初步诊断。 3.明确申请检查的部位、方法和目的。 4.需用对比剂的检查，需注明有无对比剂使用相关禁忌症。 5.对比剂如需做过敏试验，并注明试验结果，使用前签署《对比剂使用知情同意书》。 X线报告单 1.按基本要求，并加填原X线号 2、注明检查方法 3、诊断报告应主次分明、重点描写主要异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及对周边结构的影响，同时注意描写伴随病灶以及鉴别诊断相关的阴性结果 X线报告单 4、复查照片应与以前照片对比，描写病变变化，并注明前次检查时间。 5、科学地客观地提出诊断意见A、肯定性诊断B讨论性诊断C建议性意见D前后诊断不一致应及时纠正 6、报告医师签名,须有上级医师审阅;急诊报告应在24小时内由主治医师以上放射科医师审核，如存在错误应及时更正错误并告知相关人员收回原报告。 7、造影检查：描述造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化。 CT检查申请单 1、按“基本要求”填写，包括CT号 2、简明扼要填写主要症状、体征、术后复查者应注明手术后时间、注明有关充填物及种类，相关检查结果及初步诊断意见 3、需要用碘剂检查者，申请医师应填写明有关碘对比剂使用相关禁忌症.(放射科按对比剂要求决定是否做过敏试验，使用对比剂检查前签署相关知情同意书)。 4、注明检查部位、方法和目的。 CT报告单 1、按“基本要求”填写，包括CT号、病区和床号。 2、记录检查部位和扫描方法 3、重点描述病变部位、范围、大小、数目、形态、边缘、密度及对相邻结构的影响，记录兴趣区CT值，描述与鉴别诊断有关的阴性结果。 4、描述增强前后正常结构及病变的变化情况。如有无强化，强化的程度、类型、强化持续的时间等，描述兴趣区不同时期的增强变化情况。 5、复查病例应与以前CT对比，应注意在相同层面对比转归情况，如前后矛盾、应及时纠正。 6、科学、客观地提出诊断意见A、肯定诊断B、讨论性诊断C、建议进一步检查或治疗后复查 7、报告一式两份，一份交患者或病区，一份放射科存档 8、报告单由主治医师以上放射科医师签发。 磁共振成像（MRI）检查中申请单 （1）按“基本要求”填写，并注明体重、职业及原MRI号。 （2）应详细填写主要临床症状和体症。 （3）术后复查的患者应注明手术时间，注明有无充填物，内固定装置及种类。 （4）应简要填写相关检查结果，及初步诊断。 （5）检查部位要清楚具体，如脊柱MRI检查，应注明以第几椎体为中心进行扫描。 （6）申请单应将MRI禁忌症标记清楚，并由患者或监护人签字核实。①心脏有无起搏器及身体内有无其它电磁装置（如DBS） ②有无血管类和金属类支架 ③有无大的金属假体或填充物；如内固定钢板等 （7）使用对比剂前，按证明书要求决定是否做过敏试验，并签署相关知情同意书。 磁共振报告单 按‘‘基本要求’’填写，包括病区、床号、MRI号 检查部位、名称（MRI、DWI）和检查技术后主要包括所使用的MRI扫描序列 MRI表现应详细全面对病区进行描述，包括病变部位、大小、形态、数目、周围有无水肿和其毗邻关系，以及MRI信号特点（长T1、长T2） 科学观察的提出诊断，1. 肯定诊断意见 2. 讨论性诊断意见 3. 建议性意见 4. 前后矛盾应及时纠正 报告单及由主治医师以上放射医师签发 报告一式两份。一份交患者或临床科室，一份放射科存档 三、核医学科 放射性核素功能检查申请单 按“基本要求”填写，注明原检查号。 重点填写受检者与放射性核素检查有关的简要病史、阳性体征、特殊检查结果及检验结果，写明放射性核素功能检查部位、检查目的与特殊要求。凡做甲状腺I131功能测定者，应注意患者在近期内是否服用含碘药物或食物（服用日期和停服日期），以免影响检查结果。 放射性核素功能检查报告单 根据检查发现，并结合病史、症状、阳性体征和有关检查结果作出判断和建议。 报告单应由主治职称以上医师（含主治医师）签名后发出。 报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。 单光子发射型计算机断层显象（SPECT）申请单 按 “基本要求”填写，并填写SPECT号。 详细填写主要临床症状和体征。 针对不同检查部位，应填写相关疾病的治疗情况，包括药物使用和手术史，如心脏显象，近期是否用过β阻滞剂、硝酸盐类或其他相关药物，是否已按检查要求停用；如骨显象，是否有手术史、外伤史，肿