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国家基本用药临床应用指南--心血管系统 浙江大学医学院附属第二医院 心内科 项美香 目录 高血压病 冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常 心力衰竭 心肌炎、心肌病 非同日3次以上血压测定（未服用降压药物） 持续服用降压药物的高血压患者（无论血压水平） 诊断标准 分类 收缩压（mmHg） 　 舒张压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血压： ≥140 和/或 ≥90 1级高血压（轻度） 140-159 和/或 90-99 2级高血压（中度） 160-179 和/或 100-109 3级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 90   当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准 2010年版中国高血压指南 只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压” 诊断标准 诊室血压（mmHg) 135mmHg Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 2010年版中国高血压指南 其他危险因素， 血压(mmHg)　 靶器官损害或并发疾病 一级高血压 二级高血压 三级高血压 　 SBP 140–159或DBP 90–99 SBP 160–179或DBP100–109 SBP ≥180或DBP ≥110 无其他危险因素 低危 中危 高危 1–2 危险因素 中危 中危 很高危 ≥3 危险因素或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床合并症或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 心血管危险分层 根据血压水平、危险因素、靶器官损害和心血管疾病进行危险分层 2010年版中国高血压指南 降压方案：生活方式改变vs启动药物治疗 高血压的发病机制1：交感神经活性亢进 高血压 β受体阻滞剂 高血压的发病机制2：RAAS系统激活 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II AT1 ACEI ARB 醛固酮分泌 小动脉收缩 激活交感神经 心、血管重构 高血压 细胞内钙离子、钠离子增高 细胞膜通透性增强 钠泵活性降低 钙泵活性降低 高血压的发病机制3：细胞膜离子转运异常 高血压 CCB 高血压的发病机制4：肾性水钠潴留 高血压 利尿剂 高血压的发病机制4：胰岛素抵抗 高血压药物分类 药物 适应症 禁忌症 不良反应 利尿剂 轻中度及老年高血压 肾功能衰竭时禁用保钾利尿剂 低血钾、高尿酸血症、低钠血症、血糖脂代谢紊乱 CCB 高血压、心绞痛 妊娠及哺乳，心源性休克，过敏。重度主动脉瓣狭窄慎用 下肢水肿、面色潮红、头疼、牙龈肿胀、心率增快 β受体阻滞剂 高血压、冠心病（心绞痛）、肥厚型心肌病、心律失常、心力衰竭 严重心动过缓，SSS，高度AVB，低血压、支气管哮喘、心功能IV级 心动过缓、低血压、传导阻滞、乏力、嗜睡 ACEI 高血压伴有心衰、心梗后、糖耐量减低或糖尿病肾病 双侧肾动脉狭窄、妊娠、血管水肿，主动脉瓣狭窄，肥厚型心肌病、高钾血症慎用 刺激性干咳（8-11%），皮疹、心悸、头晕、疲乏，少见血管神经性水肿 ARB 高血压合并糖尿病肾病、蛋白尿、冠心病，心力衰竭、左室肥厚、心房颤动 双侧肾动脉狭窄、妊娠、血管水肿，主动脉瓣狭窄，肥厚型心肌病、高钾血症慎用 高血钾 α受体阻滞剂 高血压伴前列腺增生，顽固性高血压 过敏 体位性低血压、头晕，心悸 药物治疗：优先选择的推荐 临床症状 优先选择的药物 无症状性靶器官损害 　 左心室肥厚 ACEI, CCB, ARB 无症状性动脉硬化 CCB, ACEI 微量白蛋白尿 ACEI, ARB 肾功能不全 ACEI, ARB 临床心血管事件 　 既往卒中 任何可有效降压的药物 既往心肌梗死 BB, ACEI, ARB 心绞痛 BB, CCB 心衰 Diuretic, BB, ACEI, ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤 BB 预防房颤 ARB, ACEI, BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控制 BB, 非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿 ACEI, ARB 外周动脉疾病 ACEI, CCB 其他 　 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代谢综合征 ACEI, ARB, CCB 糖尿病 ACEI, ARB 妊娠 Methyldopa, BB, CCB 黑人 Diuretic, CCB Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357 起始联合治疗的优势：作用机制不同，增强降压疗效同时还可能抵消不良反应，血压达标