219全院性业务学习护理文书书写规范幻灯片1.pptVIP

护理记录中注意几点 1、护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予二级护理。 2、不要用模糊不清的词或概念：如：夜间睡眠尚可，（夜间间断或连续睡眠几个小时）。 3、生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录）。 4、病情好转（何为好转？）要用具体症状、体征说明。 5、是病人的主观感受，必须注明“诉“…。如”患者精神异常”，这是主观判断，应把病人的异常 表现真实记录。 6、能量化的尽量量化，不要写“病人血压偏高 应写血压值：“患者发热”，应记录体温；心慌要记录脉搏或心率；呼吸急促或呼吸困难要记录生命体征等； 7、死亡记录：死亡者要详细记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。护士记录不能记录呼吸心跳停止，应记录P 、R 、BP数值为0，遵医嘱停止抢救。 8.危急患者抢救结束后， 6小时内据实补记。 好的护理记录可以印证病历的内容，可以弥补医生病历的不足 好的护理病历可以成为保护自己合法权益的重要证据。 因此书写护理记录应该遵循：客观、真实、准确、及时、完整的原则。 心血管内科：刘琼 护理文书的概念 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前的资料。是护理人员对其护理的对象所进行了一系列临床观察、护理活动的真实记录，是护理人员在整个护理活动中形成的文字、符号、图表等资料。 客观—护士对客观和主观的判断和把握。是病