3、护理病历的书写规范.pptVIP

第一节　规范护理文书的背景资料 一、《医疗事故处理条例》出台 《条例》明确规定 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 二、举证责任倒置的实施 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》： 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构必须就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过失承担举证责任。 （民事诉讼一般实行“谁主张，谁举证”的原则）。 三、《病历书写基本规范》要求颁发 国家卫生部和国家中医药管理局颁发[2002] 190号文件中将首次将护理记录纳入了住院病历内。 规定护理病历书写内容及要求 包括体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录（一般患者和危重患者护理记录）。 第二节 护理病历书写规范 临床使用的护理病历主要包括： 体温单 医嘱单：长期、临时医嘱 医嘱记录单：长期、临时医嘱记录单 护理记录：一般和危重患者护理记录单 体 温 单 入院时间：常常反映了医务人员对患者就诊时处置的及时性。 死亡时间：必须准确到分钟，并与医疗和抢救记录相一致。 是医疗纠纷的焦点，故记录时一定要真实。 体温、脉搏、呼吸、血压主要存在： 填写绘制失真或遗漏 如高热患者降温后无降温标志和复测后体温； 随意填写 　如外出患者随意