严重感染的治疗进展第三章.ppt

严重感染的诊治进展 李维勤 南京大学医学院 南京军区总医院 全军普通外科研究所SICU 一组临床症候群 心率加快 呼吸频促 发热、大汗 白细胞计数增多 2001年12月，华盛顿 美国危重病医学会（SCCM）、欧洲重症医学会（ESICM）、美国胸科医师学院（ACCP）、美国胸科学会（ATS）和外科感染学会（SIS） “国际脓毒症定义会议”的共识性的会议（concensus conference） 感染（Infection ）： 1991：微生物存在于或侵入正常组织并引起局部的炎症反应 2001：微生物及其毒素侵入引起局部的炎症反应 菌血症（Becteremia）：血液内存在活菌，仅指在血培养阳性，如果血液中存在病毒、真菌等则分别称之为病毒血症和真菌血症等 全身炎症反应综合征(systemic inflamatory response syndrome ,SIRS)： 由各种感染和非感染因素作用于机体，所导致的一系列全身性炎症反应的过程 其病因包括两类情况： 由感染引发的SIRS：应更确切地称之为脓毒症； 非感染性病因：如出血性休克、缺血、多发性创伤、组织损伤、急性胰腺炎、中毒、烧伤及药物热 SIRS诊断标准（具备以下两项或两项以上体征） 体温＞38C或＜36C； 心率＞90次／分； 呼吸急促，频率＞20／分，或过度通气，PaCO2＜4．3kPa； WBC12000/㎜3，＜4000／㎜3或幼稚细胞＞10％ 脓毒症（Sepsis）：感染 ＋ SIRS 由感染引起的SIRS称为脓毒症 脓毒症的诊断标准（1991年）： 首先必须具有感染的确实证据，临床上存在可证实的感染灶，但血培养可以阳性或阴性； 其余指标则与SIRS完全一致 “Sepsis” 过去泛指各种病原微生物引起的感染。 本定义赋予Sepsis更深层次的意义 包含了感染及其病原微生物这一方面 还包含了宿主对感染的反应 “Sepsis”有两种翻译，一个是“脓毒症”，另一为“全身性感染” / “严重感染” 严重脓毒症（Severe sepsis ） 指脓毒症伴有器官功能障碍，低灌注或低血压。器官灌注不足可引起神志改变、乳酸血症，少尿等 脓毒症性的低血压（Sepsis-induced hypotensions） 指收缩压＜12kPa（90㎜Hg）或较原血压水平降低5．3kPa（40㎜Hg）以上 须排除其他原因引起的低血压，如失血或心源性休克等 感染性休克或脓毒性休克（Sepsis shock） 1991年：虽经恰当的输液治疗，低血压依然存在，同时伴有灌注不足或器官功能障碍.即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压被缓解，但低灌注或器官功能障碍却持续存在 多器官功能障碍综合征（MODS） 多个器官功能发生改变，不能维持其自身功能，从而影响全身内环境的稳定 器官功能障碍是相对的，MODS将随着病程的进展而改变，可以加重，也可以逆转 多器官功能衰竭综合征（ MOFS） 2个以上的器官或系统发生功能衰竭 临床演进的特点是序贯性和渐进性加重，死亡率高 器官功能衰竭的诊断标准（Fry，1991） 拯救严重感染战役Surviving Sepsis Campaign 全身性感染日益成为全球严重的问题 全世界每年大约1 0万人口中就有50－100例 每年1.5%~80%的速度上升 发病人数和死亡人数超过乳癌、AIDS 卫生机构和医务人员对全身性感染严重性的认识还不足 严重感染和感染性休克 2004治疗指南 Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock 2008 病 例 54岁男性, 糖尿病 出现气短 胃癌，胃大部切除术（毕Ⅱ）后8天 初始评估 病史 主要症状 生理异常 合并症 大手术 严重出血或输血 趋势 病例 54岁男性, 糖尿病 出现气短 胃癌，胃大部切除术（毕Ⅱ）后8天 后续评估 病史 既往病史, 慢性疾病 心理社会问题 应用药物/过敏史 家族史 伦理/法律问题 系统回顾 病 例 54岁男性, 糖尿病 出现气短 胃癌，胃大部切除术（毕Ⅱ）后8天 初始体格检查 检查 呼吸道 呼吸 循环 意识水平 后续体格检查 检查 呼吸 心血管 腹部及泌尿生殖系统 中枢神经系统 肌肉骨骼系统 內分泌及血液系统 患者 血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温38.2?C 氧饱和度92% (鼻导管吸氧2升/分) 焦虑, 轻度意识混乱 双肺底啰音 肠鸣音减弱, 腹胀 四肢温暖 患者 血压100/40, 心率116, 呼吸频率28, 体温38.2?C 氧饱和度