胸部损伤及其相关的护理.ppt

4、妥善固定 5、观察记录 注意长管中水柱波动：一般上下波动4~6cm 水柱过高—肺不张 水柱无波动—引流不畅或肺完全扩张 病人胸闷、气促、气管健侧移位，说明管腔堵塞（捏挤，负压抽吸） 观察引流量、色、记录 * 6、拔管： 指征：置管48~72h后，引流无气体溢出且量少色浅、24h引流液 50ml、脓液10ml、无呼吸困难，X线显示肺膨胀良好无漏气，可拔管 协助医生拔管：病人深吸一口气，吸气末拔管，迅速用凡士林纱布、厚敷料封闭，包扎固定 拔管后观察：24h内注意胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等。 * * 第三节、胸部损伤病人的护理 【护理评估】 1、健康史 有胸部损伤史，如平时由暴力挤压或钝器打击胸部，战时由火器弹片等穿透胸壁； 或有气管外科或肺切除等手术史。 * 2、身体状况 有气急、呼吸困难、缺氧感觉、皮下气肿等症状。 检查包括皮肤及口唇有无紫绀、皮下气肿的捻发感、肋骨骨折压痛点、胸部挤压痛、反常呼吸运动、气管移位情况、呼吸音减弱或消失等。 * 3、辅助检查 X线片示肺压缩、纵隔移位、胸膜腔积气、胸膜腔积液等； 必要时配合医师进行胸膜腔穿刺。 * 【护理诊断／问题】 1、气体交换受损 与损伤性气胸、血胸使肺组织萎陷，或多根多处肋骨骨折引起反常呼吸运动等因素有关。 依据： 口唇紫绀； 呼吸困难。 * 2、心输出量减少 与损伤性气胸(开放性或张力性气胸)、血胸等有关，因纵隔移位、大血管扭曲、静脉血液回流障碍所致。 依据： 呼吸困难； 血压降低。 * 3、体液不足 与损伤性血胸有关。 依 据： 口渴、尿少； 血压降低。 咳嗽无力； 胸部干、湿哕音。 与局部疼痛不敢咳嗽等因素有关。 依 据： 4、清理呼吸道无效 * 5、潜在并发症 肺炎、脓胸，与胸部损伤有关。 ① 胸部损伤引起气急、大出血； ② 惧怕手术。 依 据： 心情紧张、烦躁； 忧虑不安。 与下列因素有关： 6、焦虑或恐惧 * 【预期目标】 ① 呼吸道保持通畅； ② 得到氧气充分供给； ③ 呼吸及循环功能维持正常； ④ 并发症得到及时发现和治疗； ⑤ 情绪保持安定，焦虑减轻。 * 【护理措施】 1、急救处理 (1) 多根多处肋骨骨折 现场急救先用厚敷料垫覆盖胸壁软化区，然后用绷带加压包扎固定，以减轻局部的反常呼吸运动。 * (2) 开放性气胸 立即用凡士林纱布加厚敷料(现场可用毛巾、布料等)于呼气末封闭伤口，牢固包扎，务使不漏气。 然后应用止痛剂预防休克。并尽快送到有条件的医院治疗。 * (3) 张力性气胸 用粗针头经伤侧锁骨中线第2肋间刺入胸膜腔，抽气减压。 为保证安全护送可在针尾缚一橡皮指套，末端剪开1cm的小口，使气体只能排出，而不能进入胸膜腔，并用血管钳将针头固定于胸壁。 胸壁有活瓣样伤口者，应封闭伤口。 应用止痛剂预防休克。 并尽快送到有条件的医院治疗。 * 2、病情观察 ① 严重胸部损伤可引起呼吸和循环功能的严重紊乱。 ② 因此，严密观察生命体征及病情变化十分重要。 ③ 如病人出现烦躁、口渴、面色苍白、呼吸短促、脉搏快弱、血压下降等，应考虑病人已进入休克状态，应针对导致休克的原因加强护理。 * ④如为出血性休克，应在中心静脉压(CVP)及肺动脉楔压(PAWP)监测下，迅速补充血容量。 ⑤如为开放性或张力性气胸，经急救处理后作闭式胸膜腔引流术，以解除对呼吸及循环功能的干扰。 ⑥如经上述措施处理后，病情仍不见好转，血压持续下降，病人呼吸困难加重，应考虑胸膜腔内有进行性出血，肺、支气管和血管有严重损伤，应迅速做好剖胸手术的准备工作。 * 对于胸部损伤，尤其是胸部穿透伤引起血胸的病人，出现寒战、高热、头晕、头痛等全身中毒症状； 化验检查白细胞计数增高； 胸膜腔穿刺抽出血性混浊液体； 提示血胸已继发感染，形成脓胸，应按脓胸处理，并作好术前准备。 胸腔感染 * 3、保持呼吸道通畅 采取以下措施： ① 吸氧； ② 鼓励和协助病人有效的咳嗽和排痰； ③ 及时清除口腔、上呼吸道异物，吸出支气管内血液及分泌物，以防窒息； ④ 准备物品，协助医生完成损伤性气胸、血胸的闭式胸膜腔引流术，改善通气和换气功能。 * 4、心理护理 护理病人应耐心、细致、周到，充分理解病人的焦虑心情，鼓励病人对治疗充满信心，加强医、护、病人之问的合作，使病人乐于接受治疗和手术。 5、康复指导 指导病人进行有效呼吸和咳痰，使病人了解有痰必须咳出的重要性和有效的咳痰方法。 讨论题 闭式胸膜腔引流期间应注意观察水柱随呼吸波动的幅度。若观察水柱无波动，病人气促胸闷表示什么？应如何处理？若玻璃管水柱无波动，但病