脑出血治疗指南演示稿.ppt

4.3.3 动静脉畸形的治疗方法包括观察、栓塞、手术切除或局部放疗。联合应用这些治疗预后较好，出血时可以考虑应用。如果考虑手术治疗，可以在发病2～3月内进行（IV级证据）。如果患者有意识障碍，血肿直径至少3 cm，需要急诊手术。如果可能，可以在手术中切除动静脉畸形（IV证据）。 4.3.4 rFⅦa的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在III期试验以外使用。需要Ⅲ期试验证实rFⅦa在脑出血中的有效性和安全性。（B级） 4.3.5 如果是交通性脑积水，可以通过脑室或腰部（IV级证据）进行外引流，对所有梗阻性脑积水或病因不清的脑积水，腰部引流绝对禁忌。 4.3.6 如果必须脑室外引流，可以考虑脑室内溶栓(IV级证据），但是不适用于新生儿。 5 脑出血治疗的特殊问题 5.1 口服抗凝药物相关性脑出血的治疗 正在口服抗凝药物的患者，INR在2.0～4.5之间时，脑出血每年的发病率为0.3％～3.7%。安慰剂组每年的发病率0.1%。INR每升高0.5，出血危险增加1.4。没有口服抗凝药物的患者，栓塞的发病率较高，每年可达5％ ～ 10%，有机械瓣膜的高危患者，两周内栓塞的危险为0.2％～0.4%，危险相对较低。而口服抗凝药物的患者， 早期再出血的危险非常高。没有口服抗凝药物的患者，7 d内再出血的发病率为16%（9/ 75），口服抗凝药物的患者为54% （7/13）。 几项研究支持下面的观点，即使在高危的患者中，停用口服抗凝药物10～14 d，栓塞事件的发病率仍较低，其他的研究显示，口服抗凝药物的脑出血患者和没有口服抗凝药物的患者相比，出血量大，死亡率高，预后更差。华法林的使用和脑出血患者预后不良相关。Flibotte等发现，对脑出血的基线水平和脑室内出血的体积进行控制后，使用华法林仍使死亡率明显增加。另外，华法林的使用和抗凝强度增加是3个月死亡率的独立预测因素。 基于这些试验，建议对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者，应紧急将INR控制在正常范围。理论上可以通过给予凝血酶原复合物（PCC）、新鲜冰冻血浆（FFP）或维生素K纠正INR，但是没有随机试验对这些不同的方法进行比较。 必要时可以联合使用PCC、FFP和维生素K，因为华法林和苯丙香豆素的半衰期（分别为24 h和7 d）明显长于维生素K依赖性凝血因子。具体剂量根据临床情况而定。在急性期，应反复评价抗凝的状态，并征求血液病学专家的意见。 rFVIIa在接受醋硝香豆素的志愿者中用于降低INR，在使用华法令的患者中则重点用于提高INRs 。然而，应该记住INR不能反应所有的维生素K依赖性凝血因子的实际状态。由于缺乏可以替代的药物治疗，从而助长了使用rFVIIa的兴趣。在2个小型的针对脑出血患者的回顾性研究中，该药物已经被单独应用或和FFP联合应用。 虽然目前没有关于口服抗凝药物相关性脑出血的RCTs，但是仍有关于口服抗凝药物相关性脑出血 的治疗指南。 对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者，考虑其是否和何时恢复抗凝治疗时，要考虑脑出血是否已经被完全控止、估计血栓形成的危险性和脑出血的病理生理特点，因为这些将决定出血复发的危险。应该重新评估脑出血后口服抗凝药物用于二级预防治疗的适应证。目前EUSI推荐对于已经发生由房颤、心脏瓣膜修复术引起的和其他已经证实原因的心源性栓塞的患者，应该应用抗凝药物进行预防性治疗。对出血模型进行分层发现：房颤患者和脑叶出血的患者，重新开始抗凝治疗不能从中获益，因为再出血和死亡的风险高，超过了脑缺血复发的风险。而深部出血则与之不同。最近一项meta分析显示：抗血小板治疗相关性脑出血在心血管事件一级预防中发生较少。然而，使用阿司匹林用于心血管事件的一级预防可以净获益。没有证据支持其他任何一种抗血小板药物可以替代阿司匹林。 对于口服抗凝药物相关性脑出血和INR1.4的患者有以下建议： 应停用口服抗凝药物，使用PCC或FFP，静脉使用维生素K使INR恢复正常（IV级证据）； 在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在10～14 d后重新使用（根据欧洲卒中委员会推荐的关于缺血行卒中的指南）(IV证据)。 5.2 脑出血复发的预防：控制危险因素 5.2.1 降压治疗 早期研究显示高血压性脑出血再出血发病率较低，但是，最近的报道认为高血压性脑出血再出血的4.0%~5.4% 。一项报道认为每年再出血发病率2.9%。大约70%的复发出血性卒中是致命的。 大量证据表明， 对于血压正常和血压高的患者，血压均是卒中决定性的危险因素。然而，直到最近才有有力的证据表明：卒中后降低血压可以降低新的血管事件和死亡的发病率。9个关于降压药物的RCTs 的meta分析，其中包括小量卒中存