脑出血病机与治疗进展.ppt

脑出血的病理损伤与治疗进展 泸州医学院附属医院神经内科 李小刚 脑出血病理损伤机制的新进展 早期血肿扩大 局部脑血流的变化 脑水肿的形成机制 血脑屏障的破坏 白细胞的浸润 凝血纤溶系统的变化 血肿周边代谢变化 (1)早期血肿扩大 目前认为脑出血在发病后仍有继续出血的危险。早期血肿扩大常发生于以下情况： 发病24h内，尤其6h内 年龄较轻 血压未能得到有效控制 有凝血功能障碍或病前服用抗血小板药 血肿部位靠近中线 急性过度脱水 不规则或分隔型血肿 (2)局部血流量(rCBF)的变化 动物实验表明，脑出血后血肿周边和远隔部位可出现不同程度的rCBF下降，其下降程度可能与血肿的大小、部位及出血时间有关 局部脑血流量下降的原因： ①血肿压迫，造成微循环障碍 ②血凝块毒性物质的释放，引起血管痉挛 ③再灌注期的“不再流”现象 ④颅内压增高、脑水肿形成，造成血管自动凋 节功能障碍 脑出血是否继发缺血性损害目前尚有争议 (3)脑水肿的形成机制 目前认为脑水肿的形成机制： 血肿物质渗入组织间隙及血凝块的回缩 血块中释放大量的凝血酶 补体系统的激活，血红蛋白释放 细胞间质金属蛋白酶增高 血管加压素与心房利纳肽的水平失衡 此外，血肿周边缺血再灌注损伤 (4)血脑屏障的破坏 脑出血后释放大量凝血酶是导致血脑屏障破坏的主要原因，其机制尚不清楚 脑出血后早期(24h内)脑水肿的形成是由于凝血酶对脑细胞毒性作用所致 而后期(24h后)脑水肿的形成是凝血酶破坏血脑屏障所致。 （5）白细胞浸润 脑出血后2～3d血肿周边有明显白细胞的浸润，促使脑组织损伤的加重，主要表现在： 白细胞阻塞毛细血管或释放内皮素等血管收缩物质，使局部脑血流进一步受阻 白细胞损伤血管壁，增加血管通透性，破坏血脑屏障，加重脑水肿 白细胞产生自由基、神经毒素或释放蛋白水解酶、脂类物质、氧化产物等活性物质损害脑组织 白细胞通过细胞因子诱导或促使血肿周边细胞凋亡的发生 (6)凝血纤溶系统的变化 脑出血急性期脑组织损伤后释放组织凝血活酶，从而导致： 凝血活性升高 抗凝血酶消耗性降低 纤溶活性代偿性升高 （7）血肿周边代谢变化 主要特点是局部代谢减慢，氧和糖的利用率下降，表现在： 局部糖原、葡萄糖、磷酸肌酸含量有不同程度的增加 磷酸果糖激酶的活性降低 乳酸含量明显增加 脑出血的治疗进展 手术治疗 药物治疗 其它相关治疗 (1)手术治疗 手术目的 手术方法： 开颅血肿清除术 各种血肿抽吸术 ①射流血肿消除术 ②套管内Archimedes螺旋杆负压抽吸术 ③超声吸引器抽吸术 ④双轨道吸引器抽吸术 ⑤特制的内镜血肿清除术 手术适应症 ①小脑出血直径3cm，症状持续恶化者应 尽早手术 ②脑叶出血≥50ml，症状持续恶化年轻者 ③丘脑出血15～30ml，症状持续恶化，但 脑干无严重受压者 ④脑出血伴有明确动脉瘤、血管畸形等病 变，且部位适于手术者 ⑤开颅手术主要适用于大的脑叶血肿，血 肿抽吸术主要适用于中度脑内血肿 手术时机选择 手术疗效评估 今后手术需要解决的问题： ①脑出血手术治疗除了本身的价值外，是否比 内科治疗更有效 ②开展各种手术治疗系列对不同部位、不同出 血 量、不同治疗时窗和不同液化剂之间的多 中心随机对照试验 ③应用临床和实验手段对各种手术治疗方法进 行基础理论和功能评估，针对不同的病情和 病程，建立规范化和程序化的治疗模式 ④开展新的神经毒性物质拮抗剂、血肿液化 剂、血肿穿刺仪器的研究，以最小的损伤、 最大限度的清除血肿，保护脑组织 (2)药物治疗 凝血酶抑制剂 ①水蛭素肽Ⅰ ②PPACK、α-NAPAP、MD-805 ③内源性凝血酶抑制因子 ④寡核苷酸 补体系统抑制剂 及血红蛋白减毒剂 ①N-乙酰肝素 ②21-氨基胆固醇(U74500A) ③抗氧化剂(Trolox) ④铁鳌合剂(desfrrioxamine) 凝血酶诱导耐受 抗炎治疗 脱水治疗 ①甘露醇 ⑤高渗盐水 ②甘油 ⑥抑肽酶 ③白蛋白 ⑦二甲基亚砜 ④糖皮质激素 神经保护剂 钙离子拮抗剂、钠通道阻断剂、钾通道开放剂 GABA激动剂、胞二磷胆碱、心钠素及金属蛋