脑梗塞护理和查房.ppt

脑梗塞护理查房 2016年11月 基本资料 病员 男，56岁，诊断：脑梗塞 因言语不清伴双下肢无力1周，在深圳市南山区西丽医院治疗后转回我院，于2016.10.22 10:25急诊以“脑梗塞”脑梗 塞收入我科。 入院评估 入院时急性面容，吐词不清，声音低沉，进食无呛咳，右外踝关节发红、肿胀、皮温高、疼痛，院外治疗一周，服用施慧达降压，服用阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，未排大便.生活自理能力（ BI指数评分）45分，跌倒坠床评分3分，压疮评分12分， 入院评估 T 36.4℃ P 76次/分 R 20次/分 BP 184/104mmHg。 神经专科查体：神志清楚，吐词不清晰，理解力、计算力、定向力正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，眼球各向运动到位，双侧鼻唇沟对称，伸舌不偏，四肢无萎缩，左上肢肌力5-级，左下肢肌力2级，右上肢肌力4级，右下肢肌力2级，双侧Babinski征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。 实验室检查异常指标 项目 值 检查日期 纤维蛋白原: 7.91 （22/10） D-二聚体： 2.39 （22/10） 肌红蛋白： 642.2 (22/10) 超敏肌钙蛋白T：0.055 (22/10) proBNP: 902.1 (22/10) PCT： 0.166 (04/11) WBC： 10.85 （ 04/11 ） 5.94 （11/11） PLT： 329 （ 04/11 ） 244 （ 11/11） 初步诊断 脑梗塞 依据：中年男性，起病急，主要表现为无明显诱因出现吐词不清，双下肢无力，不能行走，伴头昏、头痛，查体未见阳性病理征，当地医院发现高血压病史，院外头颅CT示：1.双侧基底节区多发腔隙性梗塞，以陈旧性为主，2.脑萎缩3.基底动脉及双侧颈内动脉颅内段动脉硬化。 初步诊断 主动脉弓顶部动脉瘤 院外胸腹部增强CT示：1.考虑主动脉弓顶部动脉瘤形成可能性大2.主动脉粥样硬化及主动脉瓣钙化。 高血压3级，极高危 既往诊断，入院时血压184/104mmHg 痛风性关节炎 右踝关节红肿热痛表现，查体见痛风石 护理诊断 躯体移动障碍: 与脑梗塞损伤神经引起肢体活动无力以及关节疼痛有关 自理能力缺陷：与肢体无力、疼痛有关 有大出血的危险：与腹主动脉瘤破裂有关 语言沟通障碍： 与吐词不清有关 知识缺乏:缺乏疾病的相关知识、饮食、药物治疗的相关知识 便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关 7.营养失调：食欲下降及痛风控制饮食不当有关 — 护理诊断 8.疼痛：与尿酸盐结晶沉积在关节引起炎症反应有关 9.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，年老体弱有关 10.有废用综合征的危险： 与脑梗塞致肢体瘫痪有关 11.焦虑/恐惧：与担心疾病预后及用药费用有关 12.体温过高： 与炎性反应有关 13潜在并发症：出血 与患者应用抗血小板聚集的药物有关 14.潜在并发症:坠床、跌倒的风险 与肢体无力有关 P2.自理能力缺陷：与肢体无力、疼痛有关 护理目标：病人住院期间生活得到满足 护理措施： 1.协助病人完成自理活动，鼓励病人表达需要。 2.将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 3.呼叫器放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 4.恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动，以增进病人自我照顾的能力和信心，以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 护理评价： 到11月14日患者住院期间生活得到满足。 P3有大出血的危险：与腹主动脉瘤破裂有关 护理目标：未发生腹主动脉瘤破裂 护理措施： 1.嘱病员卧床休息，避免突然加大腹部压力的动作保持大小便通畅 2.多进食含粗纤维素的食物，适量饮水 3.指导其床上使用便器 4.协助完成生活护理 5.密切观察病员有无腹痛