高血压性脑出血课内学习幻灯片.ppt

高血压性脑出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH） 王剑峰 台州医院神经外科 一.概述 高血压脑出血（ＨＩＣＨ）是指继发于高血压的原发于脑实质内的出血性疾病。 该病具有发病率高、病情进展快、致死率和致残率高等特点。 我国：占所有脑血管意外约30%左右。西方：10%左右。 我国年发病率50.6-80.7/10万人，美国12-15/10万人。 30 天死亡率: 30-40% 50% of these in first 48 hours 二.出血部位 二.出血部位 三.病理生理学表现 脑出血形成的急性膨胀，其机械压迫使局部微小血管缺血，加上血液分解产物的损害作用，引起脑组织的水肿、变性、坏死。 实验证明，出血 30分钟，其周围实质发生海绵样变(海绵层)，6小时后紧靠血肿的组织坏死(坏死层)。在坏死层之外，依次为血管外出血层、海绵层。12小时后坏死层和血管外出血层融合成片。由此可见，出血的12小时内，其周围组织呈现变性、出血、坏死，这种病理过程成为早期治疗的理论基础。 三.病理生理学表现 三.诊断 临床表现 高血压 CT：首选 CTA、MRI、脑血管造影 鉴别诊断：AVM、海绵状血管瘤、脑血管淀粉样变性、烟雾病等。 四.血肿量的估算 四.血肿量的估算 椭圆体的体积公式： 4/3π (A/2)(B/2)(C/2) Simplified A*B*C / 2 五.临床分型及治疗决策 在脑出血的急性期，尤其是早期，在临床病理改变中，血肿起主导作用，决定预后的重要因素是血肿的部位、大小以及脑脊液循环受影响的程度，即血肿的类型起关键的作用。因此，分型是早期选择治疗方法量多少及继发损害程度等的差异，临床表现有很大的不同，的重要依据。 由于出血部位、血肿因而形成不同的类型。通常依据病理、临床征象、影像、预后等进行类型的划分。有按临床表现、发病及进展过程，分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。也有依据意识状态区分为清醒、嗜睡、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷，即 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级(型)。 较合理而全面的是根据脑部受损征象划分为下列 5型： Ⅰ：清醒或嗜睡，不同程度的失语和偏瘫。Ⅱ：朦胧或昏睡，不同程度的失语和偏瘫，瞳孔等大。Ⅲ：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大。Ⅳ：中度昏迷，偏瘫，单或双侧病理反射阳性，病灶侧瞳孔散大。Ⅴ：深昏迷，去大脑强直，双侧病理反射阳性，病灶侧或双侧瞳孔散大。 ? 治疗决策： Ⅰ、Ⅴ级病人宜保守治疗 Ⅱ、 Ⅲ级病人中部分可手术治疗 Ⅳ级病人必须急诊手术以挽救生命 治疗 非手术疗法的指征：轻症 ①患者的意识清醒，双瞳孔等大，光反应存在，②位于大脑半球的血肿小于30mL，③中线结构移位小于0.5cm。 特重症①深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失、去脑强直；②心、肺、肾等脏器的功能严重损害，包括消化道出血。 下列情况，可进一步观察，同时作好手术准备： ①嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在；②血肿量大脑半球30～50mL，小脑10mL以下；③中线结构移位0.5～1 cm。 ? 壳核出血 为临床最常见类型。 CT上可按血肿的范围，破入脑室与否，再分为5个亚型：　　 Ⅰ：血肿扩展至外囊。　　 Ⅱ：血肿扩展至内囊前肢。　　 Ⅲa：血肿扩展至内囊后肢。　　 Ⅲb:血肿扩展至内囊后肢，破入脑室。　　 Ⅳa:血肿扩展至内囊前后肢。　　 Ⅳb:血肿扩展至内囊前后肢，破入脑室。　　 Ⅴ：血肿扩展至内囊、丘脑。 治疗方法的选择上述各型血肿量 ≤30 mL，脑干池形态正常，采用内科疗法 血肿量 ≥31 mL，脑干池受压，则需手术治疗，手术方式可按CT分型进行，Ⅰ、Ⅱ多采取钻颅穿刺，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ多数须开颅清除血肿，破入脑室者，有的尚可加脑室引流。 ? 丘脑出血 CT上显示血肿的范围，有无破入脑室，可分为3个亚型。Ⅰa:血肿局限于丘脑。Ⅰb:血肿局限于丘脑，破入脑室。Ⅱa:血肿扩展至内囊。Ⅱb:血肿扩展至内囊，破入脑室。Ⅲa:血肿扩展至下丘脑或中脑。Ⅲb:血肿扩展至下丘脑或中脑，破入脑室。 治疗方法的选择 血肿小，尤其在 10mL以内，无明显症状，采用内科治疗。 血肿 ≥15mL，症状进行性加重，应钻颅穿刺或开颅清除手术。 破入脑室者可行脑室引流，近年有文献认为，同样出血量，丘脑出血破入脑室反而预后比无破入脑室者好，可能因血液破入脑室可减轻对脑实质的压迫。 血肿 ≥30mL，脑干无严重受压，则需开颅清除手术。 脑叶(皮质下)出血 治疗方法的