慢病管理之抗凝-上海新华医院-李平(ver4).pptxVIP

慢病管理之抗凝上海交通大学医学院附属新华医院药学部 李平主题哪些慢病需要抗凝抗凝药物的进展与监测药师在抗凝管理中的作用门诊现场评估的临床思维慢病抗凝管理的工作内容与实践You tell me以下常见病应选择哪种抗栓药？房颤，左心耳血栓冠心病（稳定性心绞痛）急性ST抬高心肌梗死腔隙性脑梗死（老年脑改变）下肢深静脉血栓（DVT）肺栓塞心脏瓣膜置换术后肝素、华法林、DOAC抗血小板药肝素、抗血小板药抗血小板药肝素、华法林、DOAC肝素、华法林、DOAC肝素、华法林慢性病真的就是死神慢慢来吗？周五下班前临床药师恰巧路过病房被护士抓去CPR抢救帮忙医生、护士、临床药师CPR轮流帮忙，抢救1个半小时解主任经验判断腿上静脉曲张引起肺栓塞监护仪屏幕上CPR现场直播肝素的首次临床应用1938, Dr. Wright first treated a patient of thrombophlebitis with an experimental natural anticoagulant called heparin, isolated from animal organs. The condition of Dr. Wrights patient improved in two weeks. 1960, Dr. Wright received 素有“美国诺贝尔奖”之称的美国亚伯雷斯克奖 from the American Heart Association for his study of the use of anticoagulants住院期间首选低分子量肝素普通肝素平均分子量15000有相似的抗Xa与IIa活性低分子肝素LMWH（依诺肝素，那屈肝素，达肝素）平均分子量4500 抗Xa大于IIa活性磺达肝癸钠（自费）平均分子量1728 仅抗Xa，无抗IIa活性肝素疗效监测的进展活化的部分凝血活酶时间（APTT）-》Anti Xa本试验简便、敏感、快速和实用，是监测肝素的首选指标APTT 较正常对照组延长 1.5 ~ 2.5 倍可取得最佳抗凝效果而出血风险最小（国人适宜用到 1.5 ~ 2.0 倍）APTT 达到正常对照的 1.5 倍时称为肝素起效阈值85PTT Therapeutic Range55Anti-Xa therapeutic Range85APTT Therapeutic Range55Anti-Xa therapeutic RangePatient is sub-therapeutic85APTT Therapeutic Range55Patient is supra -therapeuticPatient is therapeuticAnti Xa国内抗凝监测的参考标准抗因子Ⅹa活性测定（因子Ⅹa抑制试验）： LMWH用于预防血栓形成，首次给药后3～4h时，其血浆浓度可以选择在 0.2～0.4抗因子Ⅹa单位/ml；用于血栓性疾病治疗时，LMWH的血浆浓度应维持在0.5～1.0抗因子Ⅹa单位/ml较为适宜。注：摘自《第七届全国血栓与止血学术会议制定的几项诊断参考标准》Anti Xa监测的适用人群（国外UIC资料）肥胖(190 Kg 以上的治疗剂量) 肾功能不全(CrCL 30mL/min), 预期疗程超过7天 长期治疗（如化疗患者的长期抗凝） 孕妇儿童 低分子肝素的精准治疗（依诺肝素为例）适应症常用剂量抗Xa活性因子目标值 (units/mL) VTE 预防30 mg SC twice daily or 40 mg once daily 峰浓度: 0.2-0.5 VTE 治疗1.5 mg/kg once daily regimen 峰浓度 : 1-2 1 mg/kg twice daily regimen峰浓度: 0.5 – 1Patients with renal impairment谷浓度 (preferred): 0.4根据Anti Xa峰浓度调整低分子肝素剂量抗 Xa 因子浓度 剂量调整 0.35 units/mL Increase by 25% 0.35 – 0.49 units/mL Increase by 10% 0.5 – 1 units/mL NO DOSE CHANGE 1.1 – 1.5 units/mL NO DOSE CHANGE if once daily regimen (1.5 mg/kg) Decrease by 20% if twice daily regimen (1 mg/kg) 1.6 – 2 units/mL NO DOSE CHANGE if once daily regimen (1.5 mg/kg) Decrease by 30% if twice daily regi