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再谈抗生素的合理应用 当前抗菌药物应用中存在的问题 用不用？ 指征不严——“滥” 用什么？ 概念不清——“乱” 怎么用？ 用法不当——“粗” 细菌耐药 ----全球性难题 我院耐药情况（2013年上半年） 合理应用抗生素势在必行 合理使用抗生素原则 安全+有效 内容 PK/PD理念对于抗菌药物合理应用的意义 经验性抗感染治疗—综合分析 围手术期如何预防性应用抗菌药物 院内感染如何选择抗生素 一、PK/PD理念对于抗菌药物合理应用 的意义 PK/PD理念对于抗菌药物合理应用的意义 药物代谢动力学（PK）：是定量研究药物在生物体内吸收、分布、代谢和排泄规律，并运用数学原理和方法阐述血药浓度随时间变化的规律的一门学科。 半衰期：药物在体内分布达平衡状态后血浆药物浓度降低一半所需的时间。意义：⑴ 反应药物消除快慢的程度，以及机体消除药物的能力。⑵ 了解t1/2有助于设计最佳给药间隔、预计停药后药物从体内消除的时间以及预计连续给药后达到稳态血药浓度的时间。 ① 按每隔1个半衰期用药一次，则经过4-5个半衰期后体内药量可达稳态水平。② 1次用药后经过4-5个半衰期，药物可从体内基本消除。 PK/PD理念对于抗菌药物合理应用的意义 药效动力学（PD）：通过在体外测定感染部位病原菌的最低抑菌浓度（MIC），可获知杀灭或抑制细菌所需的抗菌浓度。 最低抑菌浓度（MIC）：抑制细菌生长所需的最低抗菌药物的浓度。 抗菌药物按PK/PD分类 时间依赖性杀菌效应： 药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC 即可发挥杀菌作用 ----间隔给药 代表药物: β -内酰胺类 浓度依赖性杀菌效应： 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，与作用时间无关 ----单次给药 代表药物:喹喏酮类、氨基糖甙类 抗生素后效应（PAE） 抗菌药物作用于细菌一定时间，清除药物后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。时间依赖性且PAE或t1/2较长 ----可间隔给药，但间隔时间较长，一般单次给药 代表药物:糖肽类、阿奇霉素 根据PK/PD参数制定的给药方案 1、时间依赖性抗菌药物如B-内酰胺类等半衰期短者---多次给药或延长静脉滴注时间---达到最佳临床和细菌学疗效 2、浓度依赖性抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹诺酮类---减少给药次数或单次给药或增加每次给药剂量---达到最大杀菌作用 内酰胺类PK/PD特性与给药方案制定和优化 内酰胺类属时间依赖性短PAE抗菌药物，因此希望血药浓度高于MIC时间越长越好。例如每日3g，分三次给药者血药浓度高于MIC时间长于每日1次给药者。因此对于此类药物，建议在每日相同剂量情况下，增加给药次数。 氟喹诺酮类PK/PD特性与给药方案制定与优化 氟喹诺酮类为浓度依赖性杀菌模式，长PAE。 左氧氟沙星200mg、每日2次，300mg、每日2次和500mg、每日1次3种给药方案的PK/PD研究结果显示，只有500mg、每日1次给药方案达到了靶值，预期该给药方案具良好的临床和微生物学疗效。 优化给药方案：不增加剂量下，减少给药次数或单次剂量。 糖肽类抗菌药物PK/PD特性与给药方案制定与优化（万古霉素、去甲万古霉素） 糖肽类抗菌药物为时间依赖性，但其杀菌作用呈现持续效应，即有明显的PAE。 糖肽类抗菌药物在制定给药方案是，在考虑其PK/PD特性外，尚需考虑该类药物治疗窗窄，即治疗浓度与中毒浓度接近。优化给药方案既要达到PK/PD要求、维持有效谷浓度，又要尽量保证药物浓度在治疗窗内。因此建议在疗程中进行治疗药物检测。 大环内酯类抗菌药物PK/PD特性与给药方案制定与优化 第一代大环内酯类为时间依赖性并且长PAE，代表药物阿奇霉素。但大环内酯类抗菌药物逐年升高的耐药率与临床疗效依然良好的矛盾提示，更需要关注感染部位PK/PD靶值及杀菌效果。阿奇霉素分布广泛，组织穿透率高，在肺、扁桃体、鼻窦等各组织浓度可达到同期需要浓度的100倍及以上。优化给药方案：每日一次给药。 二、经验性抗感染治疗—综合分析 什么是经验治疗 不是凭个人经验 不是凭推销商的介绍 不是单纯的用药习惯 更不是个人偏好 选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全 其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服