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大连市众创空间考评申报书 考核年度 申请单位 （盖章） 通讯地址 联系电话 邮政编码 电子邮件 区市县科技局 联系电话 邮政编码 电子邮件 大连市科学技术局 二○一七年制 一、年度众创空间基本情况表 众创空间名称 创办时间 运营主体名称 成立时间 通讯地址 邮 编 众创空间负责人 负责人联系电话 是否国家备案 是□ 否□ 联系人 电话 手机 运营主体性质 □ 1.事业单位 2.国有企业 3.民营企业 4.社会团体 5.民办非企业单位 6.其他社会组织 7.其他 如为其他， 请说明 组织机构代码证或统一社会信用代码 众创空间提供的主要服务包括（可多选） □1.提供办公场地 □2.创业投融资服务 □3.创业教育培训 □4.创业导师服务 □5.技术创新服务 □6.创新创业活动 □7.国际合作 □8.政策落实 □9.其他 如为其他，请说明 是否在国家高新区内 □ 1.是 2.否 如是，请填写名称 是否由孵化器建立 □ 1.是 2.否 如是，请填写名称 是否由高校科研院所建立 □ 1.是 2.否 如是，请填写名称 众创空间自身是否获得融资 □ 1.是 □ 2.否 众创空间自身是否是上市或挂牌企业 □ 1.是 2.否 如是，请填写名称 场 地 总面积 ㎡ 管理办公使用面积 ㎡ 常驻团队及企业使用面积 ㎡ 公共服务面积 ㎡ 其它 ㎡ 其它 ㎡ 开放式办公场地、工位数 位 开放式办公场地工位占工作空间比例 其它 是否提供研发、仪器、设备等 是□ 否□ 宽带接入 是□ 否□ 是否免费 是□ 否□ 是否设立种子资金 是□ 否□ 与投融资机构合作数量 团队当年获得投资数量 企业当年获得投资数量 聘用持证导师人数 创业导师签约辅导企业数量 专职导师人数 创业导师辅导活动数量 是否建立导师工作流程 是□ 否□ 入孵团队数量 日常性创业沙龙数量 创业教育培训数量 投融资项目路演数量 资源对接活动数量 是否提供研发、科技中介、金融服务、成果交易、认证检测等服务 是□ 否□ 创客数量 常驻创业团队数量 常驻初创企业数量 孵化企业（团队）从业人员数量 大学生创业数量 当年服务的创业团队数量 当年服务的企业数量 累计服务的创业团队数量 累计服务的创业企业数量 科技人员创办企业数量 当年创业团队注册成立企业数 在孵期认定高新技术或技术先进性服务企业数量 在孵期上市或者是被收购兼并数量 申报单位 我单位承诺：提供的所有资料真实有效，与政策相符，否则退回所有领取奖补资金并承担相应责任。 经办人： 单位法定代表人： 联系电话： （公章） 年 月 日 区市县审核意见 审核意见： 经 办 人： 分管负责人： 主要负责人： （公章） 年 月 日 二、 年度孵化企业基本情况 序号 孵化企业、团队 名称 入驻时间 入驻时注 册资金 办公地点 企业就业团队成员 人数 年 知识产权数 年 销售收入 年 税收数 毕业时间 基地内 基地外