胃癌临床路径(2011年版).doc

胃癌临床路径C16） 行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59）。 （二）诊断依据。 根据《NCCN临床实践指南（20版）》《NCCN临床实践指南（20版）》C16胃癌疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备3-6天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查、消化道肿瘤标记物检查； （3）胸片、心电图； （4）门诊或入院后完成电子胃镜、腹部平扫和增强CT、盆腔超声。 2.根据患者病情选择的检查项目： （1）超声内镜：评估肿瘤浸润深度； （2）钡餐检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情况； （3）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查、血气分析和24小时动态心电图（可门诊完成）； （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 2.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。 3.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 （八）手术日为入院第4-7天。 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或连续硬膜外麻醉。 2.手术方式：根据胃癌的病变部位及大小选择不同的术式，如胃窦癌标准D2根治术、胃体癌标准D2根治术、食管胃结合部癌D2标准根治术。 3.术中腹腔或胃肠道内置物：肠内营养穿刺套管和引流管等。 4.术中用药：麻醉常规用药和补充血容量药物，视情况使用止血药、血管活性药物、腹腔内化疗药物。 5.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血情况而定。 6.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查（建议各组淋巴结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查。 （九）术后住院恢复7-14天。 1.必须复查的检查项目： 根据患者情况复查实验室检查，包括血常规、血生化、凝血功能、胃肠道肿瘤标记物等。必要时应行其它相关检查（胸片、CT、B超、造影等）。 2.术后用药： （1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行； （2）根据病情，按照《国家基本药物》目录要求选择：制酸剂、止吐药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药等。 3.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。 4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。 5.观察伤口情况，定期换药。 （十）出院标准。 1.无明显不适主诉，生命体征正常，血液学化验无明显异常。 2.进半流食后无腹部不适，无需静脉营养支持。 3.伤口愈合良好、腹腔（或胸腔）引流管拔除。 4.不需要住院处理的其它并发症或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.术前分期难确定者可行腹腔镜探查等进行胃癌分期。 2.对手术产生影响的合并症及并发症，如肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。 3.新辅助放化疗可提高手术切除率。 4.术后出现严重并发症及合并症者。 二、胃癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃癌（ICD-10：C16） 行开腹标准胃癌D2根治术（ICD-9-CM-3：43.5-43.8伴40.59） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： _ 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：11-18天 日期 住院第1天 住院第2-5天 住院第3-6天（术前第1天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 根据体检、胃镜、CT、活检病理结果等，进行术前讨论，确定治疗方案 申请手术及开手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等） 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书 必要时预约ICU 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科二或三级护理常规 饮食：根据患者情况而定 临时医嘱： 血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血 凝血功能、血电解质、肝肾功能、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查 心电图、胸片 胃镜、上腹部CT平扫+增强、盆腔B