麻醉术前记录单.doc

武警北京总队第二医院 ? 麻 醉 前 访 视 记 录 病人姓名? ?? ?? ?? ?性别? 男/女???年龄? ? 岁? ?? ? 科别? ???? ? 床? ??住院号?? ?? ?? ?? ?? ? 临床诊断： 拟施行手术： 简要病史： 过敏史： 药物不耐受情况： 体格检查 BP? ???mmHg? ? P? ???次/分? ?R? ? 次/分 T ℃ 器官功能、疾病情况重点及相关实验室检查：（无异常选“无”，现有疾病及异常记录在后） 气道: 无（ ），有： 张口度、甲颏距，Mallampati口咽分级，颈部活动，伸下颌能力，体重，困难气道史，打鼾，牙齿。 心血管系统：无（ ）有： 心率，心律，杂音（收缩期舒张期性质位置级别），S3,S4,颈动脉搏动（搏动频率杂音）心功能分级，高血压病,冠心病，体力活动（能量代谢当量MET4METs?）,心脏病人行非心脏手术是否评估，心电图，超声心动图，运动试验，核素等检查。 呼吸系统：无（ ）有： 呼吸模式（呼吸急促三凹征）呼吸音（表现，局部消失踹鸣音，干湿啰音）脊柱侧弯后突，桶装胸，肺部疾患 ，X线，肺功能。 肝：无（ ）有： 腹水，恶病质，淤斑，肝功能检查异常。 肾：无（ ）有： 虚弱，周围性水肿，淤斑，神经刺激征（如扑翼样震颤，见于尿毒症），尿常规，尿素氮，肌酐检查。 血液及凝血：无（ ）有： 皮肤颜色，淤点，淤斑，既往异常出血史，血液病，贫血，抗凝治疗（阿司匹林，华法林药物，肝素等时间，用法），大手术且出血量多需检测PT,APTT。 代谢及内分泌系统：无（　）有： 糖尿病，粘多糖病，紫质症，甲状腺，甲状旁腺，肾上腺皮质及髓质，睾丸和卵巢，嗜铬细胞瘤。 神经系统：无（　）有： 意识状态（神清，谵妄，嗜睡，浅昏迷，中度昏迷，深昏迷）：外伤，肿瘤，脑血管异常，帕金森病，癫痫，Alzheimer病，睡眠障碍。精神疾病：精神分裂症，抑郁症，躁狂症，酒精中毒，孤独症。无（　）有： 四肢，关节／肌肉骨骼系统：无（　）有： 病人体格情况（ASA分级）： I? ? II? ???III? ???IV? ???V? ?? ? 拟施麻醉方法及辅助措施： 椎管内麻醉：连硬? ? 腰麻? ?腰麻硬膜外麻醉 神经阻滞：??臂神经丛阻滞? ?颈神经丛阻滞??其它全身麻醉：??静脉麻醉? ?? ? 吸入麻醉? ?? ?气管内插管 麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温 中心静脉穿刺置管??动脉穿刺置管??飘浮导管置入其它需要说明情况 麻醉医师：年? ???月? ???日 麻醉术前记录 患者姓名： 性别 年龄， 日期： 年 月 日 时 麻醉前访视记录单的要求、内容、格式 完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、手术中麻醉记录及麻醉后（麻醉后恢复室、术后疼痛治疗）三部分内容。麻醉前访视采用“麻醉前访视记录单”形式，手术中麻醉记录及麻醉后恢复室记录采用“麻醉记录单”形式，术后镇痛采用“术后疼痛治疗记录单”形式，汇总成一份完整资料保存。? ? ? ? ? ? 麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】? 麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人的病历资料一同保存。【内容】? 麻醉前访视记录单的内容? 1.一般项目? ⑴病人姓名、性别、年龄。? ⑵科别、病房、床号、住院号。? 2.临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其它合并存在的其它疾病的临床诊断。? 3.病人重要器官功能、疾病情况：主要包括病人的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。? 4.病人体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的体格分级I、II、III、IV、V五级，急诊加注E。? 5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大、病情危重频临死亡、异常危险共五类。? 6.拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉，麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。? 7.其它需要说明情况?对于可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明。? 8.访视麻醉医师签名? 9.访视时间【格式】“麻醉前访视记录单”格式如后（见附页）。 麻 醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记 录。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律 依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量