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胆管癌的中西医结合治疗 2013.7 流行病学 胆道系统恶性肿瘤预后较差、发病率较低。其在西方国家大约占胃肠道肿瘤的 4%，东南亚发病率相对较高。在我国约占消化道肿瘤的第 6 位。 至目前，切缘阴性的手术治疗仍是唯一有治愈可能的治疗方法。根据最新资料显示ⅡA，ⅡB 及Ⅲ，Ⅳ期患者的 3 年生存率分别为 11%，13%，4%，2%；4 年生存率分别为 8%，10%，3%和 2%。 流行病学 胆管癌( CCA) 分为肝内胆管癌( ICC) 和肝外胆管癌（ECC)。 ICC 是指来源于肝内胆管二级分支以下胆管上皮细胞的恶性肿瘤，约占 CCA 的 10%。 ECC 则是指发生在左、右肝管至胆总管下端胆管上皮源性的恶性肿瘤，约占 CCA 的 90%。 目前，国际上 CCA 的分类还不太统一。 流行病学 研究表明CCA 尤其是 ICC 的发病率在近年来呈逐年上升趋势。中国的ICC 的发病率占全球的55%。CCA 的发病率与地理区域有关，东南亚的发病率最高。发病高峰年龄为70岁左右。同时，ICC 发病率男性高于女性，而 ECC 未发现明显的性别差异。 CCA 发生的危险因素 原发性硬化性胆管炎( PSC) ： 是一种慢性胆汁淤积性肝胆疾病，其特征为肝内外胆管弥漫性炎症和纤维化破坏、胆管变形和节段性狭窄。是西方国家 CCA 的主要危险因素， 肝吸虫感染 ：华支睾吸虫感染与 CCA 的发生密切相关。全球 CCA 发病率最高的泰国东北部是华支睾吸虫感染的重灾区。 肝内胆管结石： 肝内胆管结石在西方国家比较少见，而在亚洲的中国、韩国和日本多见。与 CCA 的发生有一定的联系，特别是 ICC。。 其他因素 ：研究发现胆管囊肿及 Caroli 病也可增加CCA 的发病风险，并且随着年龄的增长发病率亦增加。另外，胆肠引流术、二恶英、丙型肝炎、乙型肝炎、糖尿病与 CCA 的发生也有一定的联系。 CCA 的分子发病机制 白介素-6（IL-6) ：IL-6 在慢性胆管炎症中的浓度增高，而慢性胆管炎症则是 CCA 发生的条件之一，IL-6 可以通过自分泌和旁分泌的方式激活细胞内的信号转导通路，这些通路与恶性胆管上皮细胞的生存与增殖有关。p44/p42 和p38-MAPKs( 有丝分裂原激活蛋白激酶) 是目前报道最多的通路。IL-6还可影响恶性胆管上皮细胞的凋亡过程。 TGF-β/Smad 通路 ：胆管上皮细胞在胆汁淤积的时表达 TGF-β，而在正常情况下不表达。TGF-β 通过调节 p21 细胞周期蛋白依赖激酶抑制剂从而抑制 CCA 细胞的增殖。然而，TGF-β 受体的突变和细胞内信号调节物质( 如 Smad4) 的改变以及 Cyclin D1 在 CCA 细胞内的过表达可以诱导 TGF-β 的抑制效应。也有研究认为 TGF-β 和 β-catenin 可以通过刺激 CCA 细胞分泌 VEGF，从而促进 CCA 的发生、发展。 CCA 的分子发病机制 酪氨酸激酶 /信号转导和转录活化因子通路 ( JAK /STAT 通路) ：是 CCA 关键的通路之一，可抑制 CCA 细胞的凋亡。索拉非尼可以抑制 JAK/STAT 通路信号从而阻止CCA 的发生。 原癌基因编码受体酪氨酸激酶 ( ERBB-2) ERBB-2在恶性胆管上皮细胞中过表达，其在 CCA的发生、进展过程中起重要作用。。 环氧合酶( COX) ： 主要在炎症时表达，尤其是在可能诱发 CCA 的前期阶段。在大鼠的CCA 细胞中，COX-2 的过表达可以刺激细胞增殖，而 COX-2的消减则抑制细胞增殖。在研究细胞株中 COX-2 的有丝分裂效应证实了其可以将抑制 COX-2 通路作为抑制 CCA 发生、发展的新靶向。 治疗 手术 肝移植 姑息性减黄 化疗 靶向治疗药物 放疗 射频消融 中医治疗 手术 根治性切除是肝门部胆管癌（HCC）最主要和最有效的治疗方法。 手术 Bismuth I型HCC：行肿瘤局部切除加肝十二指肠韧带骨骼化切除。 Bismuth II型HCC：行肿瘤局部切除加肝十二指肠韧带骨骼化切除，联合尾状叶切除或肝段、肝叶切除。 Bismuth IIIa型HCC：联合右半肝切除+全尾状叶切除。有明确血管侵犯者须将右肝动脉和受累段门静脉一并切除