山东省相关护理文书书写基本要求和格式.pptVIP

山东省护理文书书写基本要求和格式（修订） 背景： 2010年，卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》 和《关于加强医院临床护理工作的通知》 目的 减轻护士书写护理文书的负担 加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。 一、体温单（格式见附件1） 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 体温单 ㈠体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，均按24小时制，精确到分钟。 体温单 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 体温单 5.住院天数：自入院当日开始计数，直到出院。 6.手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日