人身保险 案例集.doc

案例一 【案情介绍】 1996 年 7 月 10 日，林某（男， 29 岁）以本人为被保险人向保险公司投保递增养老年金险 20000 元，附加住院医疗险 5000 元。 1997 年 1 月 10-28 日，林某因脑出血、左额叶动静脉畸形入院治疗，花费 9794 元，保险公司赔付医疗费用 5000 元；同年 10 月 10-14 日，林某又以同一病因住院，住院费用计 15985 元，保险公司又足额赔付 5000 元，同时决定终止附加住院医疗险。 林某对于终止附约的决定极为不满，认为既然附加险的保险费与主险的保险费一并交付，那么主险的保险责任未终止，附加险就自然有效，保险公司无权单方面解约，要求保险公司继续承保附加住院医疗险。 【案例分析】 对于在本案情形下，保险公司能否终止附加住院医疗险问题，现分析如下： 一、从该《附加住院医疗保险条款》的规定来看，该险种为一年期短期险，且保险公司并没有承诺保证续保；至于附加险缴费期限同主险，只是对保费支付期间的限定，而不能理解为保证续保。 因此，保险公司有权在每年附加险合同届满前，根据被保险人的健康状况及投保规则由核保人重新作出核保决定：可将既往病症（如：本案林某的脑血管畸形）及相关疾病列为保险公司责任免除范围；若不符合投保规则的承保条件的，则应予以拒保，由此终止该附加险合同。　　 二、从保险原理的角度来看，就短期险而言，保证续保与非保证续保在计算费率时有明显的区别。 1保证续保条款不论同一疾病是否反复发作均可在续期时予以承保，但保险公司一定保留根据每年理赔经验调整费率的权利。 2非保证续保条款，如本案的附加住院医疗险，在计算费率时只考虑检选人群在一年内的保险责任，未把一年后因同一疾病及相关疾病反复发作所引起的住院诊疗费用考虑在内，这就要求保险公司在不提高保费情况下对投保人群在续保时进行重新检选。故本案在首期保险期限届满时，就应依据上述原则对林某之附加住院医疗险重新作出核保决定，而实际上保险公司没有做。 3但上述处理原则在实务中应严格把握适用条件，只有在不符合投保规则之承保条件时才能拒保，特约免责的疾病也宜限定在慢性反复发作的疾病范围。 【案例结论】 保险公司应该在给付第 2 个 5000 元赔付金的保险期满后，对林某进行核保，确认是否应该拒保或续保，而不是给付 5000 元保险金就立即终止该附加住院医疗保险合同。 依据保险的原理，只有在投保主险的基础上才能投保附加险，但不等于说，只要主险有效，附加险就一定有效。附加险一般保险期限是短期的，以1 年居多。如果在保险条款中没有特殊规定，保险公司有权在附加险期满后，对用原保单内容进行调整，如保险费、条款内容增加或减少等，其中也包括对要求续保的被保险人进行核保，是否让续保。这是符合保险的基本原则之一：最大诚信原则。不过一旦附加险合法有效，即使是保险公司的失误（如不核保就给续保，但发现不能续保等），保险公司就没有理由终止该附加险，直至该附加险保险期满。因为保险合同也是合同，就要遵循合同法，在合同期间，当事人一方拒绝就合同事宜进行调整，另一方就没有理由对合同单方面变更，甚至终止等行为。 案例 【案情介绍】 2001年3月19日，某县个体石矿老板于某向该县一家人寿保险公司为其所雇佣的全部职工投保了团体人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，受益人指定为于某。事后，于某与所有职工达成同意其为受益人的协议。同年10月19日，被保险人高某在石矿作业时，左手被炸伤，住院8天进行了截肢，医疗费2101.8元。出院后于某向保险公司提出索赔申请，保险公司赔付其残疾保险金10000元，医疗费2092.21元，由受益人于某领取。受益人收取保险金后，未补偿给被保险人，高某向当地法院起诉保险公司，请求判令保险公司给付残疾保险金及医疗费用保险金。 法院经过审理认为，本案保险合同是双方真实意思表示，为合法有效合同，双方应该全面履行合同约定的权利义务。在保险事故发生之后，保险公司应该向受益人依合同约定给付保险金。但于某在保险合同订立之后与所有员工达成的同意其为受益人的协议违背被保险人的真实意愿，与《保险法》中关于受益人的指定需经被保险人同意的规定相违背。故于某事后与其所有职工所达成的同意其为受益人的协议违背法律规定，为无效行为。于某据此领取的保险金因缺乏法律依据，为不当得利。故判决于某返还保险公司保险金，由保险公司支付被保险人高某保险金 12092.21 元。 【案例分析】 本案牵涉到团体人身保险应该如何确定受益人的问题。 根据保险交易通行规则，非死亡人身保险、特别是健康险的保险金受益人为被保险人本人，而以死亡为给付条件的人身保险的受益人可以经投保险人、被保险人指定为第三人。根据我国《保险法》的规定，投保人指定（