胰腺癌术前诊断和分期.ppt

胰腺癌诊断与术前分期 史曙光 2012-2-22 胰腺癌成分 胰腺癌由几种不同成分组成，包括胰腺癌细胞、胰腺癌干细胞和肿瘤间质。最近1项对24个胰腺癌的分析提示，每个癌瘤的成熟胰腺癌细胞平均携带63种基因改变，这些改变可在12个核心信号传导途径中成组。这些结果如果得到更大规模研究的证实，就表明胰腺癌的遗传学非常复杂且异质性很强。因此，有效的治疗很可能需要攻击多个靶点（采用联合方案），并有可能需要个体化的治疗。 高危人群 （1）年龄大于40岁，有上腹部非特异性不适； （2）有胰腺癌家族史者； （3）突发糖尿病患者，特别是不典型糖尿病，年龄在60岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者。40％的胰腺癌患者在确诊时伴有糖尿病； （4）慢性胰腺炎患者，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎； （5）导管内乳头状粘液瘤亦属癌前病变； （6）患有家族性腺瘤息肉病者； （7）良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群； (8）胰腺癌的高危因素有吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。 临床症状 消化不良、恶心、体重减轻、黄疸、脂肪泻、疼痛和抑郁，无明显特异性 检查方法 对临床上怀疑胰腺癌的病人和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如B超、动态螺旋CT和血清学肿瘤标记物等。肿瘤标记物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。 日本JPS分期（2002） T分期：　　Tis：原位癌　　T1：肿瘤局限于胰腺≤2cm　　T2：肿瘤局限于胰腺2cm　　T3：肿瘤侵犯胆道、十二指肠或其他胰周组织　　T4：肿瘤侵犯下列任意一项——毗邻大血管(如门静脉、动脉)、远离胰腺的神经丛或其他器官。2.N分期：　　No：无淋巴结转移　　N1：第一站淋巴结转移　　N2：第二站淋巴结转移　　N3：第三站淋巴结转移3.M分期：　　Mo：无远处转移　　M1：有远处转移 UICC/AJCC分期 T-原发肿瘤 Tx 不能测到原发肿瘤 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于胰腺，最大径≤2cm T2 肿瘤局限于胰腺，最大2cm T3 肿瘤扩展至胰腺外，但未累及腹腔动脉和肠系膜上动脉 T4 肿瘤侵犯腹腔动脉和肠系膜上动脉 N-区域淋巴结 Nx 不能测到区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 M-远处转移 Mx 不能测到远处转移 M0 无远处转移 M1 远处转移 比较 UICC分期标准更简便、易懂，对预后判断也有不错的价值，但JPS分期标准对描述肿瘤局部浸润、淋巴结转移和预后判断更客观，临床应用价值更高。 影像学分期 胰腺癌发病率逐年上升，近期及远期生存率极低，严重威胁人们的生命和健康，目前手术是治愈的唯一方法，而正确的术前分期关系手术方案的选择和病人的预后。 各检查方法特色 IIA IIB III IV 术前可切除性评估 可以切除 头/体/尾部 无远处转移 腹腔干和肠系膜上动脉周围脂肪清晰光整 肠系膜上静脉/门静脉通畅无侵润 可能切除 头/体部 单纯的肠系膜上静脉/门静脉侵犯 肿瘤邻近肠系膜上动脉 胃十二指肠动脉包绕 肿瘤单纯地包绕下腔静脉 肠系膜上静脉闭塞，假如近侧和远侧的静脉通畅。 结肠和结肠系膜侵犯 尾部 肾上腺，结肠或结肠系膜，或肾脏侵犯 手术前胰周淋巴结活检阳性 2010版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南通过影像学检测定义的可能切除胰腺癌标准（图1）包括：① 无远处转移；② 累及或包绕门静脉或肠系膜上静脉但并未包绕临近动脉，或由于瘤栓形成或包绕引起短段静脉闭塞但近侧和远侧静脉通畅，允许行血管切除和重建者；③ 胃十二指肠动脉包绕、临近或包绕肝动脉，但未累及腹腔干者；④ 肠系膜上动脉包绕未超过180°者。?????? 本次修改删除了以前的“结肠及其系膜浸润”，以便仅通过血管受累情况对胰腺癌的可切除性进行量化评估。对于无法重建的门静脉和（或）肠系膜上静脉（PV/SMV）、超过180°的肠系膜上动脉包绕、超过手术切除范围的淋巴结转移，均视为不可切除。 不可切除 头部 远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁） 肠系膜上动脉、腹腔干的包绕 肠系膜上静脉/门静脉闭塞 主动脉、下腔静脉的侵犯或包绕 横结肠系膜以下的肠系膜上静脉侵犯 体部 远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁） 肠系膜上动脉、腹腔干、肝动脉的包绕 肠系膜上静脉/门静脉闭塞 腹主动脉侵犯 尾部 远处转移（包括腹腔干和/或主动脉旁） 肠系膜上动脉、腹腔干的包绕 肋骨、椎骨的侵犯 血管受侵分级标准（Loyer分级标准） A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂肪分隔 B型：低密度肿瘤与血管之间有正