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警惕中风后智力减退 —脑卒中的全面管理 陈 斌 华 杭州市第七人民医院老年病科 非躯体功能损害 卒中后出现各种精神 心理障碍,临床上以认 知功能损害和抑郁最 为常见。 从卒中指南的改变说起… 英国卒中指南-皇家医师学会 对卒中后认知和抑郁：更加重视 以上从卒中指南重新审视了认知和抑郁的地位国际最新动态又是如何看待这一问题？ 认知功能损害对卒中后3年住院率的影响 192例卒中患者，随访3年 World Stroke Day 2008 “Little Strokes, Big Trouble” 2008世界卒中日 主题：“小卒中 大麻烦” 小卒中 大麻烦 今年世界卒中日重点强调VCI： 识别、治疗和预防血管性认知功能损害。 要认识到老年患者的某些认知改变可能与亚临床卒中和脑白质病变有关，如判断力改变、智力下降、人格改变、抑郁等 指南与最新进展为卒中管理模式的改变提供了强有力的依据 卒中管理模式的转变 卒中后认知功能损害发生率明显增高 认知损害增加卒中患者的死亡危险 卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍 卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍 卒中后抑郁：观察性研究的系统性综述 无论在康复早期、中期、后期， 卒中后抑郁都非常普遍 脑卒中后抑郁对康复的影响 死亡率增加 自杀率增高 康复疗效差 认知功能障碍增加 神经功能缺失症状严重 影响生存质量生活满意度下降 从理念到实践 第2届世界神经病学争论大会 来自大会的主题演讲 血管性抑郁的研究由来已久 1905年：Gaupp 报45例“动脉硬化性抑郁” 1962年：Post 提出“脑血管病介导的抑郁” 1980s： MRI见T2高信号与老年抑郁有关，特别见于难治性抑郁者 1997年：Alexopoulos和Krishnan 提出“血管性抑郁”的概念 目前： 多项临床试验开展 探索心血管疾病与抗抑郁药疗效之间的关系 假设：血管病变对抑郁患者的治疗效果产生不利影响 方法：112例老年重性抑郁患者，接受西酞普兰40mg/日治疗8周，用累积疾病评分量表（CIRS）评估血管负担 结果：血管负担是老年抑郁患者抗抑郁疗效较差的独立危险因素 对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳 结 论 血管因素在老年抑郁中占有重要地位 与治疗非血管性抑郁相比，SSRI治疗血管性抑郁的效果不佳 临床困扰－血管性抑郁的复发问题 与非血管性抑郁相比，血管性抑郁总的来说预后更差 血管性抑郁对抗抑郁药的反应较差，起效所需时间较长，而且有增高复发率和再燃的风险 小 结 对血管性抑郁患者，单纯的抗抑郁药治疗效果不好 尼莫地平从血管角度进行特殊干预，大大提高抗抑郁疗效 － 显著提高有效率（74% vs 53%, P= 0.028） － 显著提高完全缓解率（54% vs 27%, P= 0.006） － 显著降低复发率（3.7% vs 35.7%, P= 0.006） 药物治疗痴呆的困惑——2008年美国痴呆最新药物治疗临床操作指南 2008年《JAMA》：银杏叶对预防痴呆无效 多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究 3069例老年人，随访6.1年 治疗：银杏叶提取物120mg 每日2次；或安慰剂 2008年对阿米三嗪/ 萝巴新使用的合理性评价 痴呆治疗的现状 目前困扰： 不能根治，仅能延缓其进展和改善症状 现行治疗认知功能损害的药物 兴奋性氨基酸拮抗剂 尼莫地平－血管/神经双重保护作用 2005年《Stroke》 证据 242例皮质下血管性痴呆（依据ICD-10和CT诊断）者 尼莫地平组：90mg/d, 52周 对照组：安慰剂 观察患者的神经生理学测试和各种功能量表评分 尼莫地平用药一年，持续获益 血管干预能带来什么额外获益 尼莫地平降低心脑血管事件的发生 指南/共识推荐 美国神经病学会痴呆治疗指南 低剂量尼莫地平(30mg tid)可以改善记忆功能 澳大利亚痴呆治疗指南 认知功能损害、脑血管病、或脑血管病合并AD患者应用尼莫地平治疗可以获益 意大利卒中预防与管理指南 尼莫地平改善认知功能和临床综合印象 血管性认知功能损害的中国专家共识 尼莫地平是有循证医学证据、可改善认知功能的药物之一 尼莫地平与抗抑郁药联用可改善血管性抑郁 总 结 什么是非躯体功能损害? 越来越多的证据显示,卒中后非躯体功能损伤可严重影响患者的生活质量.人类必须面对它, 脑卒中全面管理的治疗理念由此形成. 成立于1518年的英国皇家医师学会在英联邦国家和其他欧美国家目前拥有约两万多名会员，是医疗卫生领域中最具权威性的组织之一，在医疗卫生的许多前沿领域发挥着重要作用 . 是如何对待脑卒中后非躯体功能损害的?