镇静和镇痛药物应用.pptVIP

镇静镇痛和肌松药物的应用 ICU病人有关的不良事件发生率 机械通气对病人的影响 身体应激因素(气管插管/切开、有创监测治疗、疲劳、定向障碍)， 心理应激因素(恐惧、焦虑、压抑、紧张情绪；疼痛不适、睡眠异常)， 病理生理改变(低温、高热、低血容量、缺氧、饥饿、脱水、酸中毒、感染、败血症)。 疼痛的影响 睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。 …… 镇痛__减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉 ICU中引起疼痛的因素 原发疾病、侵入性操作或外伤 监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸机等) 长期制动 …… 镇静 Sedation 大于50％的ICU病人有焦虑症状 多种原因导致焦虑： 持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设备）。 持续的环境灯光、时间倒错。 过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等） 睡眠干扰、对自身疾病的担心。 …… 镇静镇痛的目的 ___使危重病人处于舒适和安全的理想水平 控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反应， 增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到镇静遗忘的目的。 …… 确保病人安全舒适---ICU工作的基本要求。 推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗(C级推荐)。 机械通气镇静和镇痛的目的 降低氧耗量和焦虑反应 易于入睡、减轻交感兴奋 改善通气 抑制中枢呼吸驱动力，避免人机对抗，降低PEEPi，减少气压伤的危险性 特殊通气策略和模式的需要 改善对病人的监护，增强病人舒适性和安全感 易于耐受插管和机械通气，避免自我拔管 易于耐受各种诊断和治疗性有创操作，尤其是吸痰 评估镇静和(或)镇痛的最佳水平 保持病人正常的睡眠—觉醒周期，使其具有适当的定向力和识别力。 通过调节镇静剂的输注速度，使病人能耐受支持疗法和护理，身心舒适，有一定的睡眠，但易被唤醒。停止镇静处理时，病人的意识状态应很快恢复清晰。 镇静过深会使病人失去定向力，循环不稳定，撤机困难，甚至影响对预后的判断。 镇静状态的评估 Ramsay(1974年)提出的镇静状态评估分级法，共分六级。 1级：呈焦虑和/或激动不安状； 2级：平静合作，具有定向力； 3级: 仅对指令有反应； 4级：入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷； 5级：入睡，对轻叩眉间或大声呼唤反应迟顿； 6级：入睡，对刺激无反应。 1级是非镇静状态，6级已呈深睡状或进入麻醉状态，都不符合镇静的要求，最佳镇静程度应维持在2～3级。 疼痛评估 最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。 疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。 疼痛强度的评估（一维法） 语言评分法(VRS)： 视觉模拟法(VAS)： 数字评分法(NRS) 语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 视觉模拟法(Visual analog scale, VAS) 数字评分法(Numeric rating scale, NRS ) 推荐 应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录。(C级推荐)。 任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛。(B级推荐)。 不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估。(B级推荐)。 镇静药物的选择 理想的镇静药应具备下列条件： ①临床镇静效果确实； ②对呼吸循环功能影响较小； ③与其他药物无明显的相互作用； ④代谢过程不依靠肝、肾和肺； ⑤排泄半衰期短； ⑥无药物蓄积作用。 至今尚未发现完全具备上述条件的理想的镇静药。但应尽量选择条件尽量接近的药物。 镇静药物 苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂， 没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大降低阿片类镇痛剂的用量。 不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。 患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功能损害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和过程。 必须按个体化调整用药。 镇静药物的选择 安定： 起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。 咪唑安定： 起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人。 过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。 数小时至几天的镇静可发生药物耐受。 每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日。