北京居民出行调查表格.doc

本次调查属于自愿性调查 一审： 编号： 二审： 卡号： 2005年北京市全市居民出行调查（封面） [CNxxxxxx/JPxxxx] 女士、、: 您好,我是 的访问员,我们正在进行一项有关北京市居民出行调查研究，很想了解您或您的家人在一天中的出行情况。 多谢您的支持和配合! 配额： 跨区户 1 主样本 1 有车户（当日开车出行） 2 追加样本 2 城区代码： (118) (119) 东城区 1 房山区 1 西城区 2 大兴区 2 崇文区 3 通州区 3 被访者姓名: 被访者电话: 宣武区 4 门头沟区 4 被访者户型: 1、家庭户 2、集体户 家庭地址小区编码（ ） 朝阳区 5 昌平区 5 被访者地址: 丰台区 6 顺义区 6 访问员姓名: 访问员编号: (126,127) 石景山区 7 平谷区 7 第一次入户时间日期 月 日 ，星期 , 海淀区 8 延庆区 8 第二次入户访问时间 月 日， 星期 怀柔区 9 访问长度 分钟(128，129) 陪访 1 (130) 密云区 0 复核 2 城区代码： (118) (119) 东城区 1 房山区 1 填写 示范 ①男 ②女 [ ]] 满[ ]]岁 ①常住 ②暂住 ③临时 [ ]] [ ]] [ ] [ ] 家庭成员编号 性别 与户主 关系 年龄 居住类型 职业 驾照 请按所附地址代码小区图填写 您单位（或学校）地址所对应的编码 月票拥有状况 1 户主 ①男 ②女 [ ] 满[ ]岁 ①常住 ②暂住 ③临时 [ ] [ ] [ ] [ ] 2 ①男 ②女 [ ] 满[ ]岁 ①常住 ②暂住 ③临时 [ ] [ ] [ ] [ ] 3 ①男 ②女 [ ] 满[ ]岁 ①常住 ②暂住 ③临时 [ ] [ ] [ ] [ ] 4 ①男 ②女 [ ] 满[ ]岁 ①常住 ②暂住 ③临时 [ ] [ ] [ ] [ ] 5 ①男 ②女 [ ] 满[ ]岁 ①常住 ②暂住 ③临时 [ ] [ ] [ ] [ ] 6 ①男 ②女 [ ] 满[ ]岁 ①常住 ②暂住 ③临时 [ ] [ ] [ ] [ ] 出行 序号 出发时间 （24小时制） 交通方式（填编号） 到达地点 到达时间 （24小时制） 出行距离 （米） 公交线路编号 出行费用 出行目的 地点编码 建筑性质 金额 月票 1 时 分 时 分 2 时 分 时 分 3 时 分 时 分 4 时 分