实证医学的争论－孔恩的典范之路-tmatw.PDFVIP

438 TAIWAN MEDICAL JOURNAL 杏 林 隨 筆 維新醫療社團法人台中維新醫院神經科 國立臺灣大學哲學系＊ ＊ ＊＊ ＊＊ 文∕高慧如 彭孟堯 謝良博 澄清綜合醫院神經科 個實證醫學常被批評的主軸(3) ：過度重視臨床試驗結 果 ，表現出對經驗主義(empiricism) 的信賴 、實證醫 實證醫學 (evidence-based medicine, EBM) 一般認 學定義下的 「證據」過於狹隘並排除了重要的臨床醫 為是在1992 年由同名工作小組提出(1) ，基於臨床流行 療資訊 、缺乏實證醫學施行的實證證據 、應用實證醫 病學而來的 。台灣醫界於1996 年引進實證醫學 ，經過 學於個別病人的好處有限、威脅醫病關係的自主權 。 多年推廣與努力 ，2003 年7 月公告之醫師畢業後一般 Cohen 等人分析以上的批評 ，認為實證醫學可以是一 醫學訓練計畫將實證醫學納入 ，可說是當前台灣醫師 個有用的工具 ，但若沒合併多面向的臨床決策過程而 臨床教育的顯學 。實證醫學在教育與實務方面為台灣 應用在病人個體上 ，會有嚴重的缺點 。他們主張 ：現 醫界廣泛接受 ，面對臨床醫學問題 ，許多醫師常不假 代醫學必須竭盡所能平衡所有輕重緩急形成的極端複 思索的將實證證據奉為圭臬 ，但卻不知二十多年來國 雜組合 ，為了有效率的達到平衡 ，實證醫學的理論和 外不論是醫療或社會科學界對實證醫學的種種爭論與 實作必須擴大包含實驗設計和統整的新方法 ，且必須 反思 。本文希望能呈現實證醫學已解決和未解決的重 調節病人和健康照護系統彼此的需求 ，以提供病人最 要爭論 ，同時思考其在臨床醫學的地位和發展 ，使醫 低價位和最好的照護 。 學在台灣有更紮實的人文基礎 。 反對實證醫學獨大的Charlton 和Miles 認為應從 方法學 、人的層面和倫理學三個架構來看實證醫學的 (4) 問題 。實證醫學突顯大型隨機試驗及其後設分析的 參與實證醫學爭論的社群有實證醫學的主要倡議 重要性 ，長期下來將導致研究偏移 ，忽略了治療創新 者 ，包含了1992 年實證工作小組的成員 ，其後發展各 進步的實驗室和臨床科學基礎 。實證醫學過度強調大 式以實證為基礎的指引工作手冊的學者 ，臨床醫學及 資料能提供臨床最好的準則 ，導致通常來自生物統 其相關領域的學者 ，社會科學及科學哲學相關領域的 計 、流行病學 、健康經濟學領域的大資料系統性回顧 學者 。以下藉由檢視三篇論文來說明實證醫學初期引 者 ，成為實證醫學實作的潛在裁決者 ，而容易忽略臨 起的爭論 。 床建議 。實證醫學牽涉到將最佳臨床醫療授權給管理 身為實證醫學工作重要成員的Straus 跟McAlister 者和統計專家所形成的結盟決定 ，表面看似透明可計 2000 年時將實證醫學常遭到的批評分為 「限制」和 量的評鑑方式 ，卻由實證系統審核者來控制 ，事實上 「誤解」兩大類(2) 。「限制」有兩種 ，第一 ，醫療普 在品質保證系統的合法性下 ，很難去質疑僅有的品質 遍性的限制 ，包括 ：生物變異性妨礙證據推論 、缺乏 保證 ，結果用實證醫學影響了數以萬計的醫療 ，卻不